阶梯式言语康复护理对帕金森病言语障碍患者的应用

吴 琪 庄红霞 荆晓雷 岳佳佳 龙玲燕 李 娟

言语障碍是帕金森病患者的常见问题之一[1]。在帕金森病患者中有50%～90%的患者会发生言语障碍，其表现主要为发声不协调、发声疲劳、声音嘶哑、语言表达的清晰程度下降等[2]。杨美芳等[3]研究表明励-协夫曼言语治疗能显著提高帕金森病患者的发音音量，延长发音时间，改善音质，但由于训练强度大，机体较差的老年帕金森病患者往往不能耐受。阶梯式言语康复训练以口肌群、舌肌群、嗓音为主的基础训练，在此基础上进行以励-协夫曼言语康复为主强化训练，此方法循序渐进，形成阶梯式逐渐强化的态势，提高了患者耐受性及病情恢复的信心，在帕金森病患者言语功能及生活质量方面取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本医院神经外科自2018年11 月-2019 年9 月收治的100 例帕金森病患者作为研究对象，将其随机分为实验组和对照组，各50 例。①入选标准：符合英国帕金森病协会（UKPDS）制订的PD 诊断标准；无明显认知障碍；对本研究知情同意并愿意配合。②排除标准:精神病和严重器质性疾病；声带小结、胃食管反流、喉癌等疾病的患者；参加其他语言方面康复的患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者接受常规护理方法，主要包括舌唇运动、节奏、发声等方面的训练。

1.2.2 观察组 患者接受阶梯式言语训练即首先是基础言语训练：口肌、舌肌、面肌运动，控制节律和语速等。每天3 次，每次30～40 min，持续3 周。在基础训练的基础上进行励-协夫曼言语强化训练，每天2 次，每次30～40 min，持续5 周。

1.2.2.1 组建“阶梯式言语康复”护理团队 团队成员由护士长、医生、帕金森专科护士共12 人。干预前，由负责人进行为期2 周的培训，以幻灯片的形式向相关人员讲解阶梯式言语康复护理的相关知识,同时要求研究组成员熟练掌握研究内容，急救知识及不良事件紧急处理措施。

1.2.2.2 训练前言语障碍量表评分 符合入选标准的患者在入院24 h内入组，由团队护士亲自发放问卷,采取面对面的形式问卷,保证资料收集的准确性和完整性。入院第2 天根据患者情况制定阶梯式言语康复训练。

1.2.2.3 阶梯式言语康复之基础篇 ①晨间呼吸训练:呼吸时间尽量以2:1 的比例，尽最大努力完成腹部呼吸，每次呼吸运动时间相等，保证声音的强度和节奏。根据患者自身的病情逐渐增加训练强度。②早餐后训练面部肌肉和面部表情:咀嚼、吹口哨、鼓起脸颊、伸舌、吐舌头等动作，使神经和肌肉协调度、敏感度逐渐增加。③中餐后舌唇训练:进行伸舌和缩舌练习，把舌头放在嘴唇上做环形练习。伸出舌头，分别触摸两边的下巴、鼻子、嘴角，进行有力的反复交替练习。训练时间：每天练习3 次，每次15～30 min。④后1 周进行音量和语速练习：在训练中，发音应该在镜子前独立而有规律地进行，重点放在嘴巴上，观察嘴巴的形状和舌头的运动，听音量，调节声调。反复实践，循序渐进，效果更好。每天练习2 次，每次15 min。⑤节奏和速度的控制:在说话之前，患者将句子分成几个部分，使冗长和多余的句子简洁，深呼吸后开始发音，并有意识地一个单词一个单词地发音。训练时间不受限制，患者耐受力越久越好。

1.2.2.4 阶梯式言语康复之强化篇 强化训练的前半部分为阶梯式音量和语速的强化训练，每天2 次，连续2 周共28 次训练：①张口训练时患者的口形尽可能长时间的发元音。②训练患者尽可能扩大声音的频率范围。③句子训练时指导患者选择日常生活中使用的10 个短语或句子进行语音训练。

1.2.2.5 强化训练的后半部分为阶梯式声强训练 第1 周为简单的单字及词语的训练，第2 周为单句及短话的训练，第3 周鼓励患者大声朗读的训练，第4 周以情景模拟的形式进行日常生活交际用语的训练。每天2 次，连续3 周共42 次训练。

1.2.2.6 总结与评价 阶梯式言语训练结束后根据量表评分对实施效果进行评价，并对干预前后数据结果进行统计分析。小组成员每月召开反馈会，讨论存在问题。

1.3 评价工具 ①嗓音障碍指数量表评分：嗓音障碍指数量表[4]总分0～120 分。总分越高，发音障碍越严重。②UPDRS-Ⅲ运动部分言语表达评分：统一帕金森病评分量表包括6 个部分，选用运动部分的言语表达评分项，分为5 个等级，从零级到四级言语障碍程度逐渐增加。③言语清晰度评定：采用王国明言语清晰度字表法[5]，该量表共200 个单字，根据汉语语音学理论和临床患者较易出现的异常语音设计而成。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表述，使用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 观察组50 例患者，年龄40～55岁，平均年龄（48.76±7.21)岁,其中男22 例，女28例，病程7～13 年，平均病程（9.02±3.71）年，文盲10 例、小学15 例、初中16 例、高中及以上9 例。观察组50 例患者，年龄43～63 岁，平均年龄（48.76± 7.21）岁,其中男20 例，女30 例，病程8～14 年，平均病程（9.68±4.11）年，文盲10 例、小学19 例、初中14 例、高中以上7 例。两组患者在性别、年龄、病程及教育程度方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组嗓音障碍指数、UPDRS-Ⅲ言语表达评分、言语清晰度评分的比较 干预8 周后两组患者的嗓音障碍指数（VHI）、UPDRS-Ⅲ言语表达评分均有所下降，言语清晰度评分较干预前高。且观察组VHI、UPDRS-Ⅲ言语表达评分低于对照组，言语清晰度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者嗓音障碍指数、UPDRS-Ⅲ言语表达评分、言语清晰度评分的比较（，分）

表1 两组患者嗓音障碍指数、UPDRS-Ⅲ言语表达评分、言语清晰度评分的比较（，分）

项目 干预前 t P 干预后 t P观察组(50 例) 对照组(50 例) 观察组(50 例) 对照组(50 例)嗓音障碍指数VHI 76.58±7.96 75.78±6.27 0.05 0.96 61.02±5.83 71.51±5.82 -8.52 0.00 UPDRS-Ⅲ言语表达评分 2.78±1.09 2.52±1.07 0.04 0.96 1.66±1.08 2.04±0.78 -2.01 0.04言语清晰度 53.12±5.26 53.38±5.41 0.13 0.89 73.01±6.81 60.58±5.93 9.73 0.00

3 讨 论

传统言语康复训练仅仅在速度、韵律、声强和呼吸的控制训练，且维持时间较短，长期的效果有限。阶梯式言语康复之基础篇重点在于提高患者声音响度，增加声带内收运动，以训练呼吸肌和喉肌功能，使得发声系统更为有效，更注重长期效果的维持。强化篇重点在改善帕金森病患者的语言功能，促进其感受自身发声运动障碍的能力，并重新调整发声的感觉运动系统。此外，阶梯式言语训练能扩大其交际范围进而提高患者言语功能，增加患者自信心，改善生活质量。本研究显示，阶梯式康复护理8 周后，两组患者康复训练后的言语清晰度评分较组内治疗前有明显提高（P＜0.05），且观察组评分高于对照组（P＜0.05），表明阶梯式言语康复护理能有效改善帕金森病患者音质、音调和清晰度，提高其言语功能。

综上所述，阶梯式言语康复护理能够使帕金森病患者说话时更加轻松、嗓音更加稳定、发音更加清晰。从生理、心理及情感上都有不同程度的改善，从而让患者更好地回归社会。由于本研究受到人力、经济等因素的影响，研究干预样本量较少，应扩大样本量对研究效果持续性进行探讨。