骨髓增生异常综合征及巨幼细胞性贫血的鉴别诊断价值

王蓓蓓

巨幼红细胞性贫血（MA）指的是维生素B12、叶酸等对核苷酸代谢产生影响的药品使细胞核DNA合成受阻所导致的贫血，骨髓增生异常综合征（MDS）源于造血干细胞，其主要特征为血细胞造血异常、高风险、可转化为白血病，临床治疗难度较高[1]。以上虽为2 种不同的病症，但其具有相似的临床表现，仅通过外周血形态学检查无法分辨，极易造成误诊，目前临床鉴别诊断两种病症的方式主要是细胞化学染色以及骨髓象[2]。我院在鉴别诊断骨髓增生异常综合征和巨幼细胞性贫血的过程中，应用骨髓细胞形态学联合血液指标诊断效果确切，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 现选取2017 年5 月-2019 年5 月入住我院的45 例MDS患者为MDS组，同时期入住我院的45 例MA患者为MA组。患者均知情同意本研究，对照组患者男26例，女19例，年龄21～77岁，平均年龄（48.7±1.3）岁；研究组患者男24例，女21例，年龄22～79岁，平均年龄（50.1±0.8）岁。两组患者的基本情况及资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。同时本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法 利用全自动血液分析仪检测MCV（红细胞平均体积）、RBC（红细胞）、RDW（红细胞分布宽度）、Hb（血红蛋白）水平，利用免疫分析仪检测B12（维生素B12）及SF（血清铁蛋白），利用生化分析仪检测LDH（乳酸脱氢酶），检测过程需按说明书进行。通过瑞吉染色进行骨髓、血涂片，将骨髓涂片采用普鲁士蓝染色法对其进行铁染色，为提升细胞形态评估的准确性，在高倍镜下计算细胞数量，骨髓涂片数量500 个存在核细胞，在油镜下观察并记录每张涂片的异常造血情况。

1.3 统计学方法 数据应用SPSS 18.0 进行分析，其中计数资料进行χ2检验，计量资料进行t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血常规各项指标水平比较 两组患者MCV、RBC水平存在差异，且MA组患者MCV水平高于MDS组，RBC水平低于MDS组（P＜0.05），两组患者的RDW、Hb水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者血常规各项指标水平比较（）

表1 两组患者血常规各项指标水平比较（）

组别 n MCV(fL) RBC(×1012/L) RDW(%) Hb(g/L)MA 组 45 116.2±10.1 1.5±0.5 18.6±4.5 64.5±18.9 MDS 组45 95.8±11.7 2.2±0.9 18.4±4.2 64.8±19.2 t 15.028 16.793 1.683 2.417 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者各项生化指标水平比较 MA组患者B12、SF水平低于MDS组，LDH水平高于MDS组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者各生化指标水平比较（）

表2 两组患者各生化指标水平比较（）

组别 n B12(pmol/L) LDH(U/L) SF(μg/L)MA 组 45 37.2±17.1 1703.5±325.2 313.2±138.1 MDS 组 45 495.1±34.1 426.2±183.7 997.6±413.2 t 12.054 13.662 14.209 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者骨髓细胞形态红系异常发育指标比较 两组患者检出环状铁粒幼红细胞（≥5%）、巨幼变细胞的情况存在差异（P＜0.05），MDS组患者易检出环状铁粒幼红细胞（≥5%），不易检出巨幼变细胞，见表3。

表3 两组患者发育异常各指标比较 例(%)

2.4 两组患者骨髓细胞形态巨核系异常发育指标比较 两组患者检出小巨核、单圆核细胞的情况存在差异（P＜0.05），MDS组患者易检出小巨核、单圆核细胞，检出比例是否＞10%、多圆核细胞的情况无差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者骨髓细胞形态巨核系异常发育指标比较 例(%)

2.5 两组患者骨髓细胞形态粒系异常发育指标比较 两组幼粒巨幼变、核浆发育不平衡、原粒细胞≥5%的检出情况存在明显差异（P＜0.05），检出比例是否＞10%无差异（P＞0.05），MDS组不易检出幼粒巨幼变、易检出核浆发育不平衡。见表5。

表5 两组患者骨髓细胞形态粒系异常发育指标比较 例(%)

3 讨 论

本研究显示，两组患者RBC与Hb的表现存在明显差异，在MA组中，Hb相比RBC明显增多，但MDS组患者中Hb、RBC的减少较平行。从病因方面分析，MDS属于克隆性病症，对红系产生抑制作用，血红蛋白浓度及红细胞数量降低较平行，而MA主要是细胞核发育障碍导致红细胞数量降低。从形态方面分析MCV值，MS组患者的大部分为大红细胞，MCV变大，MDS组患者的红细胞大多处于参考值范围之内，但体积不同[3]。研究显示，两组RDW水平都有所升高，MDS组病变红细胞大部分表现为小、大细胞、正细胞，MA组病变红细胞大多为巨红细胞溶血导致的破碎红细胞，两组红细胞大小的差异都有所增大。

MDS属于白血病前期病症，其SF（血清铁蛋白）出现升高的原因和恶性肿瘤相似。同时铁利用降低、红细胞生成数量减少可造成铁过载，使血清铁蛋白升高，部分致癌因子也能对铁代谢产生间接影响或直接影响，铁过载还能导致基因突变[4]。而MA患者因骨髓细胞增生异常，加速了红细胞系统的破坏及增生，使血清铁蛋白水平升高。B12是诊断MA的一项重要指标，但需注意的是可能存在MDS伴随发生B12缺乏的现象，此次研究中，有2 例患者存在B12缺乏，早期诊断为MA，接受治疗后贫血症状未得到明显改善，后经病理和骨髓细胞形态学诊断为MDS[5]。乳酸脱氢酶（LDH）属于糖酵解酶，是一种细胞代谢酶，在机体组织内有广泛分布。在健康者的血清内也存在少量LDH，如果组织细胞受损，组织细胞内的LDH可释放入血，使LDH水平提升，血清中的LDH水平相比红细胞内的LDH水平低出近百倍。由于MDS及MA都增多了巨幼红细胞破坏，因此，两组患者的LDH水平都有所提升。

MDS与MA的LDH水平升高来源有所差异。MDS主要因细胞出现基因突变，使细胞受损、能量代谢异常，导致来自肿瘤细胞的LDH水平升高，但MA幼红细胞内的LDH水平高于成熟红细胞中的LDH水平，在原位溶血后来自幼红细胞的LDH水平出现升高，而后者的升高程度更为明显。MA大红细胞及巨幼细胞的生存期较短，其破坏程度明显高于MDS，因缺乏B12、叶酸所产出的多种酶异常也可使LDH水平升高。本研究显示，MA组患者B12、SF水平低于MDS组，LDH水平高于MDS组（P＜0.05），表明B12、SF、LDH水平可用于鉴别诊断MA及MDS。MCV可反映红细胞体积及其集中趋势，MCV出现变化可提示血红蛋白合成存在异常。RDW能更准确、客观的观察红细胞的大小及形态。RDW水平提升可说明红细胞存在寿命缩短及破坏增多。因MA患者幼红细胞核存在发育障碍，增大了红细胞体积、降低了细胞分裂速度、无法与细胞浆发育同步、表现为形态和功能都存在异常的巨幼样变化，经外周血象检查显示为MCV水平显著提升，大细胞正色素性贫血。研究显示，两组患者的RDW、MCV水平都超出正常参考范围，但MA组MCV水平高于MDS组（P＜0.05），究其原因，MDS患者可能存在红系巨幼样变化，但并非所有MDS患者存在红系巨幼样变化，不同于MA患者。

因贫血严重，增大了MA、MDS幼红细胞溢出血髓屏障的可能。骨髓中的巨幼变红细胞在脱核后可形成巨红细胞，因发生病变的红细胞具有不稳定胞膜，极易被破碎，进而形成异形红细胞，因此，两组都可检出以上3 类细胞，相比MA，巨幼红细胞在MDS中更具意义。在MDS中，常见粒系核浆不平衡发育，其主要表现为胞浆存在成熟的特异性颗粒，胞核染色质较疏松，核仁显露，此种表现属于肿瘤细胞活跃异常、细胞增生异常。

综上所述，在鉴别诊断骨髓增生异常综合征和巨幼细胞性贫血的过程中，应用骨髓细胞形态学联合血液指标诊断效果显著，值得在临床上推广与应用。