胰岛素类似物致胰岛素自身免疫综合征1例

纪群,方团育

患者，男，62岁，因“发现血糖升高5年，再发低血糖1个月”于2016年4月8日就诊。患者于2011年发现血糖升高，诊断“2型糖尿病”，予门冬胰岛素30降糖，2013年出现晕厥1次，当时查血糖2.1 mmol/L，静脉补糖后好转，并停用胰岛素，改用瑞格列奈口服治疗1年，无低血糖再发；2015年因血糖控制欠佳重新使用门冬胰岛素30(早18 U， 晚14 U)治疗，1个月前再次出现晕厥，为中餐前，当时查血糖2.3 mmol/L。急诊给予50%葡萄糖20 ml静脉注射，并给予10%葡萄糖500 ml静脉滴注，疑诊“胰岛素瘤”收住我科。既往否认甲状腺功能亢进及巯基药物使用史，否认胰腺炎及糖皮质激素使用史，否认自身免疫性疾病家族史，有吸烟史。查体：T 36.6 ℃，P 78次/min,R 20次/min,BP 136/70 mmHg。BMI 23 kg/m2，体型正常，心肺腹查体未见明显异常，双下肢无水肿。查FPG 2.6 mmol/L， 2 h PG 12 mmol/L，口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、血糖、胰岛素、C肽、胰岛素释放指数、胰岛素/C肽变化见表1。HbA1c0.66，胰岛素自身抗体(IAA) 80.03 IU/ml(正常参考值0～20 IU/ml)，胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、肿瘤标志物阴性，余检查未见明显异常。诊断为胰岛素类似物致胰岛素自身免疫综合征、2型糖尿病。

表1 OGTT血糖、胰岛素、C肽、胰岛素释放指数、胰岛素/C肽变化

遂停用胰岛素，但低血糖无改善，故应用糖皮质激素治疗，初始给予泼尼松5 mg/d，仍有低血糖发作，逐渐加量至15 mg/d，低血糖发作频率减少，维持治疗2周后减量，无低血糖再发，1个月后停药。同时予低糖低脂富纤维饮食、定时定量、少食多餐，阿卡波糖 50 mg口服，每日3次。2016年5月复查空腹胰岛素358.4 pmol/L,空腹C 肽0.7 nmol/L；2017年6月复查糖尿病免疫三项：IAA、ICA 、GADA均阴性，胰岛素水平明显下降；2019年5月复查胰岛素水平进一步下降，空腹胰岛素100.5 pmol/L；……