沙库巴曲缬沙坦对射血分数降低的心衰的心功能影响研究

李春雷 龚金龙 吴婷竹

【摘 要】目的探讨沙库巴曲缬沙坦对射血分数降低的心衰（LVEF≤40%）的心功能影响。方法60例射血分数降低的心衰患者随机分为A，B两组。在使用常规的抗心衰治疗（利尿剂、洋地黄制剂、β阻滞剂）的基础上，A组加用沙库巴曲缬沙坦，B组加用盐酸贝那普利，随访6个月，在治疗前后分别进行超声心动图检查、6分钟步行试验。结果治疗6个月后，A组的有效率优于B组，差异有统计学意义（P<0.05），A，B两组的6分钟步行试验距离较治疗前均有显著改善，其中A组改善更加明显，差异有统计学意义（P<0.05），A、B组治疗3月后左房内径，左室舒张末期内径及左室射血分数均较前显著改善（P<0.05），但A组改善更加明显。6个月的随访中，A组不良事件的发生率低于B组。结论沙库巴曲缬沙坦治疗射血分数降低的心衰的疗效优于盐酸贝那普利。

【关键词】沙库巴曲缬沙坦;射血分数;心衰

对于射血分数降低的心衰，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的作用已经被循证医学证实[1-2]，但是，射血分数降低的心衰的预后仍然很差[3]。沙库巴曲缬沙坦是一个全新的药物，其作用是抑制RAAS系统的过度激活，并且增强内源性利钠肽作用，发挥有益的心衰治疗作用。本文的目的是观察沙库巴曲缬沙坦对射血分数降低的心衰的左心功能影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2019年6月因充血性心力衰竭入院的患者60例，NYHA分级II-IV级（左室射血分数≤40%），其中男36例，女24例，年龄60±5岁。NYHAII级6例，NYHAIII级31例，NYHAIV23例。基础疾病：高血压15例，冠心病10例，高血压合并冠心病12例，扩张型心肌病35例。排除标准：曾有血管性水肿的患者，严重低血压及急性心力衰竭发作的患者，严重肝功能损害及胆汁性肝硬化或胆汁淤积的患者，重度肾功能损害、双侧肾动脉狭窄和高钾血症的患者，另外还需排除严重心脏瓣膜病、风湿性心脏病、肥厚梗阻型心肌病、心包疾病。患者随机分为A、B两组，A组（沙库巴曲缬沙坦）30例，B组（贝那普利组）30例，两组病例在年龄、性别、基础疾病、病程长短、心超测值方面无显著性差异，具有可比性（P>0.05）。

1.2 治疗方法

充血性心力衰竭患者均常规应用洋地黄、利尿剂（呋塞米、螺内酯）、β受体阻滞剂。A组在常规用药基础上加用沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥北京诺华制药有限公司），起始剂量25-50mg每日二次，每隔2周加量一次，直至达到靶剂量，200mg每日二次。B组在此基础上加用贝那普利（洛汀新，北京诺华制药有限公司），10mg每天一次，每隔2周加量一次，直至达到靶剂量20mg每天一次。两组患者均治疗六个月，治疗前后分别测定心脏超声左心结构及左室射血分数、6分钟步行距离。

监测指标：显效：心功能改善2级或达到NYHAI级;有效：心功能改善1级;无效：心功能无改善或死亡。超声心动图检查：使用意大利百胜公司的esaoteMyLab70彩色多普勒超声心动图仪，使用3.5MHZ多相阵列探头。根据美国超声心动图指南[4]所规定的测量方法测定左室射血分数，左室舒张末期内径，左房内径。房颤者测量5个心动周期取平均值。

1.3 统计学分析

采用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料用（）表示，计数资料用百分构成比表示。两组间定量资料比较采用两独立样本均数比较的t检验，治疗前后的对比采用配对t检验。率的比较用χ2检验或Fisher精确检验法。以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

A组治疗的有效率高于B组，差别有统计学意义（P<0.05）。治疗前A、B组6分钟步行距离（210.14±21.10vs220.49±16.64，P=0.292），治疗后6分钟步行距离均显著上升（390.54±22.01vs332.53±23.06，P<0.05），A组、B组差别有统计学意义（P<0.05）。

2.2 超声心动图左心结构和功能的比较

治疗后A、B两组左房、左室大小均有显著缩小（P<0.05），其中A组改善更加明显，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的射血分数均有显著提高（P<0.05），其中A组改善更加明显，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组心血管不良事件和死亡率的对比

A组治疗后3月发生心衰加重住院2例，室性心动过速1例，B组治疗后3月发生心衰加重住院8例，室性心动过速1例，心室颤动1例，心源性死亡1例。A、B组治疗3月后心血管不良事件發生有显著差异（P<0.05）。A组治疗后6月随访发生心衰加重住院4例，B组9例因再发失代偿心衰入院，4例因严重房性、室性心律失常入院，有4例心源性死亡，A、B组治疗6月后心血管不良事件及心源性死亡率有显著差异（P<0.05）。

2.4 治疗副作用

两组均未出现严重的治疗副作用如严重低血压、高钾血症、血管神经性水肿及皮疹等，其中B组咳嗽发生9例，A组1例，消化道反应A组2例，B组3例，A组不良反应率低于B组（P<0.05）。

3 讨论

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）一直是心力衰竭病理生理学机制的核心。以RAAS为靶点的治疗一直处于射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗的中心位置，但是，HFrEF的预后仍然很差。这提示了还有其它的神经激素机制参与HFrEF病情的发展。

利钠肽系统可以对抗RAAS系统上调引起的对HFrEF产生的有害作用，其可以抑制精氨酸加压素的分泌，并且对自主神经系统进行调节，对心衰产生有益的治疗作用[5]。心力衰竭时RAAS激活、交感神经激活，产生钠、水潴留，血管收缩、同时血管加压素分泌增加，导致心脏前后负荷增加，从而室壁张力增加，导致pro-BNP的分泌，随后pro-BNP分解为有活性的BNP和无活性的NT-pro-BNP[6]。BNP的主要作用机制①和其在血管平滑肌及血管内皮的受体结合，激活鸟苷酸环化酶cGMP，随后cGMP作为第二信使发挥利钠、扩血管作用;②抑制RAAS系统及交感神经系统，减少肾素、醛固酮的分泌，降低抗利尿激素的活性，减少体循环阻力及心脏的前后负荷[7]。提高BNP对心衰的有益的治疗作用有两种方法：1.给予外源性的重组人脑利钠肽，一开始研究发现其可以改善HFrEF的血流动力学及发挥利钠作用[8]，但是，大规模随机对照试验发现，虽然其可改善呼吸困难症状，并未发现其可改善临床预后[9]第二种方法是抑制BNP的降解。脑啡肽酶是一种中性内肽酶，负责人体内源性的血管活性物质的降解，包括BNP、缓激肽、血管紧张素II、内皮素、血管加压素、肾上腺髓质素等，这使得生理性分泌的BNP作用减弱[10]。对脑啡肽酶抑制剂的试验中发现，单独使用疗效并不能持久，原因是脑啡肽酶抑制剂同样抑制了血管紧张素II等缩血管激素的降解，血管紧张素II升高，抵消了BNP升高的有益作用[11]。2014年，一种新的药物--沙库巴曲缬沙坦（之前称为LCZ696）出现，一种包含了血管紧张素受体抑制剂及脑啡肽酶抑制剂的药物，通过血管紧张素II受体的作用，抑制了RAAS系统的激活，并且通过对脑啡肽酶的抑制作用，抑制了利钠肽的降解，加强了血管活性肽-利钠肽的作用。

本研究發现，沙库巴曲缬沙坦对射血分数降低的充血性心衰的心功能改善率达95%，和贝那普利组相比差异有显著性。且对于左心结构和功能的改善更加明显，LA，LVEDD，LVEF均显著改善，6分钟步行距离显著增加，和贝那普利组相比差异有显著性。且沙库巴曲缬沙坦组的不良事件发生率更低，心源性死亡率更低.

综上所述，沙库巴曲缬沙坦能更好地改善HFrEF患者的预后，更有效地改善心脏结构和功能，改善患者的活动耐力，其作用优于ACEI，目前已经被指南所推荐，可以代替ACEI用于射血分数降低的心衰的长期基础治疗。

参考文献

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