超声乳化术中联合应用囊袋张力环对不同眼轴长度超高度近视合并白内障患者的临床疗效△

刘刚 王洪亮 贾万程 张淑萍 张春娣 裴响华 周梅娟

囊袋张力环(capsular tension ring，CTR)是白内障手术中的重要辅助性植入器械。CTR可以支撑晶状体囊袋，使之充分展开，增强囊袋对人工晶状体的支撑作用，保持人工晶状体居中，常被应用于晶状体悬韧带断裂的白内障手术中[1]。超高度近视患者眼轴长，玻璃体液化，因此患者眼球对巩膜及晶状体后囊膜支撑力减弱。该类患者晶状体囊袋大且松弛，后囊膜变薄，晶状体核质硬，悬韧带的韧性和弹性较差；悬韧带松弛或者已经发生部分断裂等病理性改变时白内障手术难度大且风险高。本研究采用超声乳化白内障摘出+人工晶状体植入术联合CTR植入，治疗不同眼轴长度(axial length，AL)的超高度近视性白内障患者，评价其疗效与安全性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料与分组选取2016年10月至2019年6月于我院治疗的超高度近视合并白内障患者56例(56眼)，年龄57～75(65.5±5.2)岁，男28例(28眼)，女28例(28眼)。纳入标准：屈光度≥-10.00 D，AL≥27 mm者[2]；Emery核硬度分级Ⅱ～Ⅳ级者。将患者随机分成两组：观察组28例(28眼)，其中AL为27～<30 mm者12眼，AL≥30 mm者16眼；对照组28例(28眼)，其中AL为27～<30 mm者14眼，AL≥30 mm者14眼。两组患者年龄、屈光度、晶状体核硬度及不同AL的眼数分布相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。所有患者均无眼睑疾病、结膜炎、角膜病、青光眼、葡萄膜炎、眼外伤病史等，且无手术禁忌证。本研究遵循《赫尔辛基宣言》所要求的伦理学原则，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法所有手术操作均由同一位经验丰富的医师完成。观察组：于1100钟位透明角膜做一长3.0 mm的切口，以15°穿刺刀做侧切口,注入黏弹剂，连续环形撕囊，水分离及水分层。超声乳化吸出晶状体核并吸除残余皮质。囊袋内植入CTR(德国Carl Zeiss公司)后，囊袋内植入后房型亲水性丙烯酸折叠式人工晶状体(德国1stQ公司，Basis Z)，吸出前房及囊袋内黏弹剂,切口自行闭合。结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。对照组：不植入CTR，其余手术步骤同观察组。

1.3 观察指标检测各组患者视力、眼压，行角膜内皮细胞计数，测量人工晶状体偏心量和倾斜度，同时对各组患者进行主观视觉质量量表评分[3]。主观视觉质量量表包括13项，分别为干涩、疼痛、瘙痒、视物不清、夜间眩光、闪光、晕环、虚影、视物变形、重影、夜视力障碍、精细操作困难、阅读困难。按 1～5 分评定，5分代表无，4分代表极少，3分代表有时候，2分代表多数时候，1分代表总是。将各项主观视觉症状评分计算平均值可得到主观视觉质量评分。

术后1个月和3个月利用超生生物显微镜测量和计算患者人工晶状体偏心量和倾斜度。测量方法见参考文献[4]：嘱患者平视上方，以两端巩膜突作为参考点作直线AB,作以人工晶状体位置为基线的直线CD,从人工晶状体(C和D)的光学端到相交点(E和F)的基线作两条垂直线。人工晶状体的偏心量即等于距离AE和FB差值的一半，即人工晶状体的离散度=(|AE-FB|)/2；倾斜度(θ)即光学端点之间的界线和基线，公式：θ=arctan(CG/DG)×180/π=arctan[(CE-DF)/EF]×180/π。总偏心量和倾斜度测量是在水平方向和垂直方向测量数值的平方和的算术平方根[5]。见图1。

图1 人工晶状体偏心量和倾斜度测量示意图

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示；组间比较采用独立样本t检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 手术前后两组患者最佳矫正视力、眼压和角膜内皮细胞计数两组不同AL患者术后3个月最佳矫正视力均较术前升高(均为P<0.05)；两组不同AL患者间比较差异则均无统计学意义(均为P>0.05)。两组不同AL患者术后3个月眼压和角膜内皮细胞计数均较术前降低(均为P<0.05)；两组不同AL患者间比较差异则均无统计学意义(均为P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术前和术后3个月最佳矫正视力、眼压和角膜内皮细胞计数比较

组别眼数术前最佳矫正视力眼压/mmHg角膜内皮细胞计数/个·mm-2术后3个月最佳矫正视力眼压/mmHg角膜内皮细胞计数/个·mm-2观察组28 27 mm≤AL< 30 mm120.04±0.0316.91±2.042559.37±158.880.44±0.2315.63±1.722051.88±93.30 AL≥30 mm160.05±0.0414.98±2.882483.35±137.980.49±0.2513.99±2.172034.85±57.01对照组28 27 mm≤AL< 30 mm140.05±0.0516.30±0.952498.67±28.750.31±0.1215.30±0.112056.00±49.48 AL≥30 mm140.04±0.0413.84±2.512535.80±126.890.28±0.2413.06±2.122041.81±116.25

注：1 kPa=7.5 mmHg

2.2 两组患者术后人工晶状体偏心量和倾斜度比较术后1个月和3个月两组不同AL患者各自组间水平偏心量、垂直偏心量及总偏心量比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05);见表2。术后1个月和3个月两组27 mm≤AL< 30 mm患者组间水平倾斜度、垂直倾斜度及总倾斜度比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后1个月，观察组AL≥30 mm 患者水平倾斜度和总倾斜度均低于对照组同级AL患者，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；垂直倾斜度比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，观察组AL≥30 mm患者垂直倾斜度和总倾斜度均低于对照组同级AL患者，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；水平倾斜度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者术后人工晶状体偏心量比较

组别眼数术后1个月水平偏心量/mm垂直偏心量/mm总偏心量/mm术后3个月水平偏心量/mm垂直偏心量/mm总偏心量/mm观察组28 27 mm≤AL< 30 mm120.28±0.130.12±0.060.37±0.190.13±0.010.14±0.010.19±0.04 AL≥30 mm160.36±0.080.24±0.180.43±0.150.21±0.020.23±0.150.25±0.08对照组28 27 mm≤AL< 30 mm140.36±0.110.13±0.020.42±0.260.14±0.020.22±0.050.27±0.09 AL≥30 mm140.39±0.210.42±0.280.59±0.380.22±0.050.31±0.020.29±0.09

表3 两组患者术后人工晶状体倾斜度比较

组别眼数术后1个月水平倾斜度/°垂直倾斜度/°总倾斜度/°术后3个月水平倾斜度/°垂直倾斜度/°总倾斜度/°观察组28 27 mm≤AL< 30 mm121.28±0.610.60±0.551.61±0.551.69±0.060.89±0.621.78±0.66 AL≥30 mm161.43±0.070.82±0.561.65±0.541.85±0.671.03±0.642.21±0.63对照组28 27 mm≤AL< 30 mm141.76±0.710.81±0.111.95±1.051.94±1.722.29±0.663.92±0.81 AL≥30 mm143.23±0.710.85±0.513.34±1.772.24±1.724.30±0.054.95±0.81

2.3 两组患者手术前后主观视觉质量评分术前两组不同AL患者各自组间主观视觉质量评分比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后3个月，两组患者主观视觉质量评分均高于术前；两组组间同级AL患者观察组均高于对照组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后主观视觉质量评分

组别眼数主观视觉质量评分/分术前术后3个月观察组 27 mm≤AL<30 mm121.39±0.233.24±0.45 AL≥30 mm161.18±0.313.41±0.43对照组 27 mm≤AL<30 mm141.23±0.162.35±0.15 AL≥30 mm141.11±0.172.77±0.37

2.4 两组患者术后并发症情况术后随访3个月，两组患者均未发生眼压升高、角膜内皮失代偿、人工晶状体脱位、眼内炎、视网膜脱离等并发症。

3 讨论

超高度近视是指屈光度>-9.00 D的近视[6]，超高度近视性白内障晶状体主要以核性和后囊膜下型为主，在发病的早期即可影响患者的视觉质量。超声乳化白内障摘出术后优质、稳定的视觉质量是医师和患者的共同追求。超高度近视性白内障患者面临双重视力障碍，屈光性白内障手术需要降低患者屈光度，解决超高度近视所带来的戴镜困扰。然而，超高度近视患者AL、前房深度与正常人有明显差异，且常常合并悬韧带功能薄弱、玻璃体液化等问题。手术过程中易发生一些相关并发症,增加了手术难度,且术后视力恢复也相对较差。白内障术后人工晶状体相对更容易出现位置不稳等问题,而人工晶状体在囊袋内的稳定性直接影响到患者术后能否保持良好的视功能及视觉质量[7-8]。人工晶状体囊袋内的稳定性主要取决于以下几个因素：人工晶状体的材料和设计，术中连续环形撕囊的完整性、对称性以及均匀的悬韧带张力[9-11]。本研究中两组患者使用相同的人工晶状体，排除了可能引起囊袋稳定性及视觉质量改变的人工晶状体相关因素。

近年来，人们对高度近视并发白内障患者术中人工晶状体的选择[12]、不同劈核钩预劈核技术[2]、不同术式疗效[13]进行了比较分析。自CTR应用于临床治疗复杂性白内障以来，其应用范围不断增大，在高度近视并发性白内障治疗方面也具有显著优势[14]。CTR能在囊袋内形成环形支撑，减少囊袋非对称性张力，对保持囊袋形态、维持囊袋空间、保证晶状体在囊袋内准确定位有重要作用。研究显示，超声乳化吸出联合人工晶状体植入术后，AL≤30 mm的患者术后视力≥0.3者达83.3%，而AL>30 mm的患者术后视力恢复较差[15]。

本研究采用超声乳化白内障摘出+人工晶状体植入术联合CTR植入治疗超高度近视白内障患者，组内按27 mm≤AL< 30 mm、AL≥30 mm分为两个亚组，同时与另外未植入CTR的同级AL的超高度近视白内障患者对比。结果显示，两组患者术后最佳矫正视力均较术前显著提高，术后3个月两组同级AL患者间视力比较，差异无统计学意义；表明对超高度近视性白内障患者采用超声乳化联合人工晶状体植入术进行治疗，植入CTR与否，均能有效改善患者最佳矫正视力。

研究表明，超高度近视合并白内障患者术后前囊口更容易发生收缩，且水平方向收缩程度更加明显，容易引起人工晶状体倾斜角改变[16]。人工晶状体倾斜常导致患者散光，引起光学高阶像差改变，并可影响患者最佳矫正视力[17]。有学者报道，当直径为6.0 mm的人工晶状体光学部偏心0.5 mm时有效光学区会减少约11%，而人工晶状体偏心量超过1.0 mm或倾斜度大于5°就会影响视力[8,18]。本研究应用超声生物显微镜对两组患者术后1个月和3个月时人工晶状体的偏心量及倾斜度进行检测，结果显示，术后1个月、3个月两组不同AL患者各自组间水平偏心量、垂直偏心量及总偏心量比较，差异均无统计学意义；这与王丹丹等[16]研究结果相近。分析原因可能是人工晶状体Z形襻设计，且襻较长，提升了晶状体的稳定性和弹性，在对抗囊袋收缩时具有一定的缓冲作用。

本研究中，术后1个月观察组AL≥30 mm患者水平倾斜度和总倾斜度均较对照组同级AL患者明显降低。术后3个月，观察组AL≥30 mm患者垂直倾斜度和总倾斜度均较对照组同级AL患者明显降低。可能的原因为:(1)高度近视具有囊袋大、悬韧带松弛等特点，这使其在各个方向上受力不均，引起囊袋收缩，倾斜度发生改变；(2)患者前囊未发生抛光，也会引起囊袋发生皱缩，引起部分方向囊袋发生收缩，导致倾斜度发生改变[19]；(3)术中主切口位于1100钟位，在进行I/A注吸时，上方难以进行，导致晶状体上皮细胞增殖、迁徙，晶状体倾斜等[19]；(4)在进行超声生物显微镜检查时，进行托吡卡胺散瞳后，引起瞳孔对囊袋的支撑力下降，加之患者高度近视囊袋较大，引起倾斜度改变。