鼻-牙槽突塑形术干预下新生儿单侧完全性腭裂组织表面生长趋势研究

宋薇 吴国锋 王燕 张红梅 李宝东 刘晓璐 卫克文

唇腭裂是口腔颌面部发病率最高的先天性发育畸形，临床上常规采用多学科联合的序列疗法[1-2]。然而由于医学伦理因素所限，纵向研究病例收集困难，现有的唇腭裂患儿的颅颌面发育数据尚不能有效地指导临床操作。序列治疗中各项治疗的必要性以及时机选择都颇具争议，特别是在患儿出生后接受的第一环节的治疗,术前矫正，也一度成为众学者争论的焦点[3-4]。

根据以往经验积累及大量文献检索发现：新生儿的鼻-牙槽突塑形术(presurgical nasolveolar molding,PNAM)矫治能有效的减小腭裂组织畸形、降低手术难度，是目前公认的最有效的术前矫正办法[5-7]。本研究以PNAM治疗作为术前矫正治疗的代表方法，采用横向研究的方法，以患儿自身作为对照，连续观察PNAM干预下腭裂组织表面的生长发育趋势，拟合出生长曲线，研究术前矫正过程中，腭裂组织生长发育的趋势，为术前矫治提供必要的临床研究数据。

1 资料与方法

1.1 实验资料

为扩大实验样本量，课题组走访本市各大三级及以上医疗机构，对唇腭裂术前正畸治疗的目的、流程、适应症等内容进行普及宣传。与相关科室医生建立合作关系，推荐适合患儿入组。初诊流程如下：①家属知情同意:每例入组的患儿家属均需对术前矫正治疗的目的、愈后效果、不良反应、注意事项等完全知情并同意；②生长评估：对患儿的身高、体重、肤色、口鼻腔、咽部做初步检查、监测、记录，评估其对整个治疗过程是否耐受；③石膏模型制取：家属端坐，用肘部弯曲托住并固定患儿头颈。医生位于患儿头顶12点钟位置，一手用口镜轻拉患儿口角，另一手持特制的新生儿托盘，旋转置于患儿口内，适当向上加压就位，材料结固后取出，灌注超硬石膏。新生儿自我保护能力弱，因此实验中选用了流动性较弱且好塑形的重体硅橡胶，即保证了印模的准确性又能避免材料倒流引发患儿窒息；④制作腭护板：用软蜡在模型上恢复腭裂缺损部位，涂布分离剂，自凝树脂铺压组织面，待自凝结固后打磨机打磨腭护板边缘成型，抛光。在腭护板的前端加固位柱。要求固位柱方向与前牙牙轴方向一致，不阻挡闭嘴，伸舌等动作；⑤腭护板佩戴：初戴腭护板时，需在患儿口内试戴调改，使腭护板的边缘位于上颌前庭沟黏膜反折线之上2 mm，系带活动自如无压迫，后缘大致处于两侧上颌结节连线水平凹向内。试戴完成后再于患儿口内完成主承力区的软衬。同期在口外完成鼻部矫治器的弯制。腭护板的固位通过橡皮筋连接头帽和固位柱完成。每日佩戴时间不小于8～10 h，每周复诊1 次；⑥病例资料整理：病例按上述步骤入组后分别收集其一般资料，病历资料，通过可视化唇腭裂患者数据库管理。其中病例资料包含每次就诊时的照片、石膏模型、数字化模型[8]；⑦病例调取：从2011-03～2018-09共收集病例64 例。满足本实验需要的共22 例。

1.2 实验方法

1.2.1 模型定点及标志点定义 使用Geomagic逆向工程软件对模型进行定点、线距测量。各标志点定点及定义如图 1及表 1。

图 1 腭裂模型标志点定点

表 1 腭裂模型定点定义

1.2.2 线距测量项目及定义 分2 组指标来做线距测量和数据整理。a组反应畸形发育的水平，b组反应牙槽嵴及上颚的发育水平，具体其定义如表 2所示。

表 2 线距测量项目及定义

1.3 统计学分析

本实验应用SAS(序列号0057294001)统计软件完成数据分析。以两水平生长模型作为基本模型对数据进行构建。表达式为：

y代表指标值，j代表测量时间节点，i为第i个个体。H0为固定效应模型的阶数，H1为随机效应模型的阶数。

2 结 果

2.1 各组指标拟合结果

2.1.1 畸形组曲线 a1=10.996 9-0.697 4×time+0.020 83×time×time；a2=9.581 7×time+0.020 37×time×time; a3=19.432 2-0.766 0×time+0.023 39×time×time。

2.1.2 参考值方程 a’1=(10.996 9±1.96×0.610 8)-0.0698 4×time+0.020 83×time×time；a’2=(9.581 7±1.96×0.614 7)-0.624 5×time+0.020 37×time×time; a’3=(19.432 2±1.96×0.384 2)-0.766 0×time+0.023 39×time×time。

腭裂前端、最宽、最窄处的距离在每个月内都有减小，并且减小程度和时间相关。曲线呈现出随时间增加而逐减的二元二次方程。以自身作为对照分析，矫正前裂隙长度比矫正后裂隙长度长，差异具统计学意义。发育的绝对量，前2 个月均大于第三个月(图 2)。

图 2 PNAM矫治期间腭裂裂隙各指标发育情况

2.2 牙槽嵴及上腭发育曲线

2.2.1 5 项指标的方程 b1=33.830 2+0.493 2×time-0.011 41×time×time;b2=44.660 2+0.318 5×time-0.005 75×time×time; b3=22.190 8+0.253 3×time;b4=17.500 6+0.297 6×time;b5=38.882 5+0.404 8×time-0.011 11×time×time。

2.2.2 参考值范围方程 b’1=(33.830 2±1.96×0.661 0)+0.493 2×time-0.011 41×time×time;b’2=(44.660 2±1.96×0.520 5)+0.318 5×time-0.005 75×time×time;b’3=(22.190 8±1.96×0.354 6)+0.253 3×time;b’4=(17.500 6±1.96×0.315 5)+0.297 6×time;b’5=(38.882 5±1.96×0.662 5)+0.404 8×time-0.011 11×time×time。

如图 3所示，上腭水平方向上，腭弓的后端、腭弓最宽处、腭裂最宽处腭弓的宽度(b1、b2、b5)随时间增加而不断增宽。垂直方向上，健患侧腭弓的宽度(b3、b4)亦随时间增加而不断增宽。且在各组方向上矫正前均较矫正后有所增长，差异具统计学意义。

图 3 牙槽嵴、上腭各指标生长情况

3 讨 论

伴随着第一个快速生长发育期，患儿从刚出生到3 月龄期间上腭及腭裂发育也会非常迅速。因而临床上也需要一种能持续有效的矫正方式来纠正牙槽突及上腭的生长。对整个矫正过程的监测同样需要连续和细化。由于条件及方法所限以往的研究并未对观测时间做细化，不能有效的反应患儿在佩戴矫治器时腭裂、腭弓及上腭的发育情况。

实验共入组22 例单侧完全性唇腭裂患儿，从其出生到3 个月龄2 周1 次复诊，共收集到腭裂三维模型168 个。对模型按照腭裂、牙槽嵴(水平向及垂直向)定点设定测量指标，按两水平生长模型收集分析数据，得出腭裂组和牙槽嵴组的生长发育曲线。腭裂组呈现出和随时间增长而减小的二元二次方程，并且裂隙变小在前2 个月较第3个月明显。这一结果与现有文献研究结果一致，这可能是腭护板对上腭产生的约束力与腭弓自生生长变大的力量相互作用导致的。而患儿自身在快速生长发育期的整体的发育速度则影响了曲线的曲率。牙槽嵴组，在水平方向表现出随时间增加而增大的趋势，矢状向曲线为线性增长。在PNAM矫治的干预下腭弓在水平方向上呈线性缓慢增长，但由于医学伦理及现实条件所限实验中未设立未经PNAM干预的腭裂组作为对照，这部分结果无法判定在矫治过程中，矫治器是否对腭弓的自然生长发育产生了影响。关于腭裂腭弓在自然条件的生长发育趋势，以及术前矫治是否会限制上颌骨的生长发育[9-12]也将会是课题组下一步研究的重点。

研究结果中同时得到了新生儿期腭裂、牙槽嵴生长的参考值范围曲线。依据曲线，医生可以评估患者的治疗情况并做出下一步矫治计划。8 组曲线就患儿从出生至3 月龄的矫正情况进行了监测，序列治疗指南推荐唇裂修补术在患儿3 个月龄时进行，因此该课题研究中全部病例均追踪至该时间点。当前唇裂修补术的手术时机选取，主导是参考麻醉、外科难度、患儿术后管理等因素，或许在后续研究中，随着唇腭裂样本量的扩增，发育因素能成为主要的参考因素。

4 结 论

本实验获得了在PNAM干预下患儿从出生到3 月龄的腭裂表面形态发育曲线，及参考值范围。在PNAM干预下腭裂宽度呈缩窄趋势，牙槽突及上腭宽度呈变宽趋势，且2 组变化程度均在前两月内较明显。曲线可作临床参考。