特发性髁突吸收患者髁突位置特征的CBCT研究

刘冬梅 白煜 苏曰超 高盟 冯雪

1 资料与方法

1.1 研究对象

正畸科就诊患者(就诊时间为2014 年1 月～2016 年10 月，就诊医院空军军医大学第三附属医院)。

1.1.1 实验组 样本量26 例，其中男性、女性样本量分别为7 例、19 例，年龄介于10～29 岁之间，9 例单侧发病(3 例左侧、6 例右侧)，17 例双侧发病。纳入标准:①无任何影响关节及咬合的治疗史、无颌面部外伤史、无系统性疾病；②下颌后缩或前牙开，并有逐年加重的病程；③锥形束CT检查髁突形态及大小符合诊断标准。

1.1.2 对照组 样本量26例，其中男性、女性样本量分别为7 例、19 例，年龄介于10～29 岁之间。对照组与实验组1∶1匹配纳入，性别相同，年龄相仿(12 个月之内)。纳入标准：①无任何影响关节及咬合的治疗史、无颌面部外伤史、无系统性疾病；②牙齿中性关系，ANB角2.7°±2.0°；②牙齿排列及咬合关系良好；③颌面部双侧对称；④TMJ检查无明显不良症状。

1.2 研究方法

实验对象在牙尖交错位时利用锥形束CT进行三维扫描，利用颌托和额板固定颅面部位置，使FH平面与地面平行。然后将Dicom格式的三维数据导入Mimics17.0软件，重建后调整头位，左右侧眶点与单侧耳点构成平面平行于水平面，鼻根点与枕骨大孔前缘中点连线所在的与FH平面垂直的平面即为MSP平面(图 1)。

选用Mimics17.0测量以下指标：① 轴面倾斜角：在髁突内外径最长的水平轴面上，其内外极所在的直线与正中矢状线所成的锐角；②矢状面倾斜角(α)：在垂直于髁突最大内外径斜面上，其矢状面上的几何纵轴与FH平面所成对的锐角； ③关节结节倾斜角度(β)：关节结节后斜面最突点的切线与FH平面的夹角； ④关节窝深度(D)：从关节窝最高点到关节结节和耳道最低点连线做垂线，顶点到垂足的距离即是； ⑤半径距离：髁突中心点到MSP的垂线距离(图 2)； 关节间隙测量：⑥关节上间隙(U)； ⑦关节前间隙(A)； ⑧关节后间隙(P)(图 3)。 由3 名实验人员分别进行重建及测量，记录结果。

图 1 建立头颅硬组织三维模型

1.3 统计分析

2 结 果

对照组(n=26)的双侧比较差异无统计学意义(表 1)。双侧发病组(n=17)两侧比较差异无统计学意义(表 2)。发病的左侧(n=20)与对照组的左侧(n=26)比较差异有统计学意义(表 3)，发病的右侧(n=23)与对照组的右侧(n=26)比较差异有统计学意义(表 4)，提示发病侧的髁状突轴面倾斜角度、关节结节倾斜角度变小，颞下颌关节的上间隙变小，髁状突矢状面倾斜角度变大。

图 2 垂直于髁突最大内外径的斜位平面上部分测量项目

Fig 2 Measurements in the plane perpendicular to the condyle possess long axis

图 3 测量关节间隙

Tab 1 Comparison of 3D measurements of bilateral condyles on CBCT images of control group n=26)

Tab 2 Comparison of 3D measurements of bilateral condyles on CBCT images of bilateral ICR group n=17)

3 讨 论

颞下颌关节具有复杂的结构和功能，其中髁突与关节窝的空间位置关系对TMJ相关疾病的诊断具有重要的意义，同时也影响正畸治疗的长期稳定性。以往对于颞下颌骨性结构空间位置关系的研究多集中于二维影像，但是其无法精确显示二者之间真实的三维空间位置关系。自上世纪80 年代以来，随着三维重建

测量项目组别对照组(n=26)ICR组(n=20)t值P值关节结节倾斜角度(°)46.8±8.942.7±10.6-4.38100.00轴面倾斜角(°)71.3±11.654.5±10.0-5.25580.00矢状面倾斜角(°)62.3±4.467.4±12.52.72300.00关节窝深度(mm)6.2±1.06.3±1.80.14330.625关节前间隙(mm)2.6±0.62.1±1.1-1.83380.853关节上间隙(mm)3.7±0.82.8±1.2-2.89550.00关节后间隙(mm)2.5±0.62.7±1.70.50260.482

测量项目组别对照组(n=26)ICR组(n=23)t值P值关节结节倾斜角度(°)47.2±9.542.3±11.5-6.61830.00轴面倾斜角(°)71.8±6.556.0±10.2-6.36820.00矢状面倾斜角(°)63.5±8.267.4±22.46.77090.00关节窝深度(mm)6.3±0.96.3±1.80.12060.894关节前间隙(mm)2.6±0.52.8±1.00.86800.689关节上间隙(mm)3.9±0.73.0±0.9-3.87070.00关节后间隙(mm)2.4±0.42.9±2.01.17830.248

技术越来越多地应用于医学领域，其在颞下颌关节的影像检查测量中显示出较大优势。因此，本研究采用三维重建技术对ICR患者的锥形束CT数据进行测量分析，以获取ICR患者髁突的三维空间位置变化，从而为ICR的诊断及评估提供依据。

本研究结果显示实验组较于对照组，实验组在矢状方向上的倾斜角度增大，在水平轴面上的倾斜角度减小。此实验结果提示ICR患者在矢状向上有向后向下旋转的趋势，在轴面上有向前向内侧旋转的倾向。 Padwa[10]的临床实验发现在髁状突发生吸收之后，下颌骨会向后下方旋转移位，其在矢状方向上的倾斜角度会增大。而髁状突在水平轴面上的倾斜角度增大，此与国内外相关文献研究结果相符。欧发荣等[11]临床研究得出特发性髁突吸收患者的髁突在水平轴面上的倾斜角度减小，提示其髁状突向前方内侧旋转移位。此测量指标的变化与特发性髁突吸收患者的下颌后缩、升支变缩短等临床症状是相符的。

对于关节窝与髁状突的位置关系常常采用关节间隙来表达，而测量关节间隙常用的参考点为关节结节最低点和鳞鼓裂。目前关节间隙的测量方法有线性及面积测量法，这些测量方法的研究资料为二维资料，测量数据时不能进行三维方向上校正，测量结果误差较大。王瑞永等[12]学者测量分析正常志愿者的锥形束CT，得出实验中五种方法所得实验结果差异无统计学意义。本研究采用了重复性较好的Kamelchuk法，基准参考平面为鳞鼓裂和关节结节的最低点的连线，测量平面为与髁突长轴垂直的斜位平面。

本研究结果中，实验组较于对照组，其前、后间隙差异无统计学意义，而上间隙有明显差异，有变小倾向。前、后间隙无明显差异，须加大样本量进行临床研究。国内学者王园等[13]的临床实验结果显示特发性髁突吸收患者的髁突三维空间位置未见明显变化，其由髁突点及蝶鞍点分别向FH平面做垂线，利用垂足间距离这一测量项目来代表髁状突在矢状向上的移位情况，实验结果显示ICR患者的髁突在前后方向未发生明显位移。本实验中上间隙有变小倾向，但髁突吸收后理应会出现间隙变大，实际测量结果却为上间隙减小，提示髁突有发生向上位移的倾向。另外国内学者欧发荣等[11]实验结果也提示特发性髁突吸收患者髁状突有发生向上位移的趋势。以往研究提出，髁状突骨质变化与其位移变化及关节盘的移位无明显相关性，而在开、下颌后缩的患者中，关节盘的盘前移位与髁状突骨质的改变相关。

本实验结果实验组较于对照组，关节结节矢状向的倾斜角度减小，而关节窝的深度差异无统计学意义。Sümbüllü等[14]学者对健康志愿者和TMD患者的锥形束CT进行测量分析，结果显示TMD 患者与健康志愿者比较，其结节的倾斜角度减小，提示关节结节的形态与髁状突的运动相互适应而发生改建。亦有研究指出，结节倾斜角度的变化与髁突的运动及关节盘的移位相关。本实验中实验组较于对照组结节斜度亦减小，提示关节结节的改变与髁状突的骨质改变相关，髁突运动过程中相互影响而相互适应而改建。

综上所述，关于ICR患者的髁突三维空间位置特征的CBCT研究发现，ICR患者较于对照组，髁状突位置及方向均发生改变，髁突发生向上位移改变，且有向前内方向旋转的倾向，相应下颌骨向后下方旋转。这些测量项目的改变可为ICR诊断及预后提供参考。