加味四妙汤联合桃花膏外敷治疗上消化道出血合并痛风临床观察

汤双齐，何希俊，周岁锋

(广州中医药大学附属中山医院 预防保健科，广东 中山 528400)

痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风容易反复发作，患者需长时间服用非甾体解热镇痛药等药物，这是导致上消化道出血的重要病因之一[1]。已有多篇文献报道上消化道出血治疗期间容易诱发痛风急性发作[2]。痛风急性发作需使用非甾体解热镇痛药或者激素治疗，但容易导致上消化道出血加重，二者治疗矛盾。所以探索简便廉验的中医药治疗手段，具有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集2016年1月-2019年1月期间，在中山市中医院急诊留观确诊的上消化道出血合并痛风急性发作患者31例。其中，男27例，年龄28～85岁，

平均年龄(40.14±7.21)岁；女4例，年龄35～86岁，平均年龄(41.02±8.12)岁。诊断标准：西医诊断符合2015年ACR/EULAR痛风分类标准；入选标准：临床表现为关节痛，按临床表现、实验室指标和影像学检查累计大于8分可诊断为痛风[3]。21例患者既往有痛风病史，长时间服用非甾体解热镇痛药病史。10例患者为首次出现关节疼痛。

1.2 临床表现

解黑便21例，呕血5例，同时有呕血及黑便5例。31例患者在消化道出血后1～7d出现痛风急性发作表现，疼痛部位有足第一跖骨、踝关节、腕关节、膝关节等。

1.3 胃镜检查

31例患者中共有27例患者接受胃镜检查确诊为上消化道出血，4例患者心肺功能较差无法耐受或其他原因未能接受胃镜检查，从而导致出血原因不明。

1.4 观察指标

1.4.1 关节肿痛评分 计算标准参照《中药新药临床研究指导原则》，0分：肢体无肿胀；2分：关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节骨性标志明显；4分：中度肿胀，肿胀明显，皮肤纹理消失，骨性标志不明显；6分：严重肿胀，皮肤纹理及骨性标志消失[4]。

1.4.2 炎症指标 CRP：应用酶联免疫吸附法检测CRP水平。PCT：定量检测采用COBASe 411全自动电化学发光免疫分析仪。试剂盒推荐≥0.5 μg/L为PCT阳性。相关试剂盒均由上海生物技术有限公司提供，操作均严格按照试剂盒说明书进行。患者在发病初次至医院就诊和急性关节疼痛时抽取血样检测血尿酸、CRP及PCT。

1.5 疗效评定标准

显效：关节红肿热痛消失，局部无任何反应，活动如常；有效：关节肿胀消减，疼痛缓解；无效：关节红肿热痛症状改善不明显，活动仍受影响，或者治疗期间需要使用止痛药或者激素者[5]。

1.6 治疗方案

基础治疗：容量复苏：立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。血红蛋白<70 g/L时输血。止血：早期应用PPI，内镜治疗后，应用大剂量PPI。内镜下止血：对严重大出血或急性活动性出血患者，采用内镜下止血方法[6]。

对照组治疗方案：加味四妙汤，基本药物为：苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、地龙、丹参、白及、仙鹤草；红肿热痛明显的加蒲公英、半边莲；津液亏虚的加知母、麦冬；水煎400 mL，每次200 mL，每日服用2次。

治疗组治疗方案：在对照组治疗方案基础上外敷本院制剂桃花膏(由桃仁、红花、全蝎、地龙、细辛等组成，用石膏粉、食用调和油等制成)。每日1贴，连用7天。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗临床疗效比较

治疗4天后，治疗组显效8例，有效7例，无效1例，总有效率为93.7%；对照组显效6例，有效6例，无效3例，总有效率为80.0%。治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 (n)

2.2 两组治疗4 d关节肿痛评分比较

两组患者治疗4 d后关节肿痛评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后关节肿痛评分比较

2.3 炎症指标结果分析

由表3可见，两组治疗前后CRP有明显的变化，但PCT未见变化。

组别例数(n)CRP(mg/L)治疗前治疗后PCT(ng/ml)治疗前治疗后对照组1524.78±3.529.25±3.520.32±0.120.21±0.15治疗组1623.56±3.894.14±2.230.26±0.140.24±0.14

注：两组治疗前后CRP比较，P<0.05；治疗后两组CRP比较，P<0.05；两组治疗前后及治疗后PCT比较，P>0.05。

3 讨论

消化道出血期间痛风急性发作的原因不是很清楚，可能与以下有关：①消化道出血后，患者情绪紧张，人体应激反应；②因活动性出血存在入量不足，尿量减少，有尿酸排出减少可能；③消化道出血后，血液存留在肠道，血红蛋白分解产物被重吸收，产生的尿酸增加[2]。痛风急性发作跟尿酸有密切关系，尿酸钠结晶可能刺激关节及周围组织炎症细胞活化，白细胞会对尿酸盐结晶进行吞噬，细胞溶酶体等细胞器会被不断破坏，进而释放出蛋白水解酶、激肽、组胺、趋化因子等，导致血管内皮的损伤，释放炎症因子[7]。

痛风急性发作时可以服用非甾体类抗炎药、秋水仙碱及激素治疗，但合并有上消化道出血时，上述药物会加重胃黏膜的损害，引起出血加重，不适合这类患者使用。中药平和，不会加重消化道出血，可以作为痛风急性发作期的替代治疗方案。四妙丸出自《丹溪心法》，方中苍术燥湿健脾；黄柏清热燥湿；牛膝补肝肾、强筋骨；薏苡仁祛湿热、利筋络；白及、仙鹤草收敛止血；地龙、丹参通络止痛；红花活血通络，以上中药合用，达清热利湿、通络活血之功。桃花膏主要由桃仁、红花、全蝎、地龙、细辛等组成，用石膏粉、食用调和油等制成，通过活血通络止痛，抑制局部炎症反应，改善微循环，缓解疼痛症状。

本研究结果显示，治疗组临床有效率显著高于对照组；治疗组的关节肿痛评分均低于治疗前，且治疗组明显低于对照组；两组的CRP指标均获得改善，治疗组改善幅度大于对照组。两组的PCT指标未见明显变化，PCT反映的是细菌感染，这也提示痛风急性发作期虽然炎症反应剧烈，但不一定是细菌感染，必须综合分析。上消化道出血合并痛风急性发作，中西医结合治疗方案能很好地改善疼痛症状，缩短住院病程。