乳腺导管内乳头状瘤—影像学技术的选择

青岛大学附属医院乳腺影像科，山东 青岛 266000

乳腺导管内乳头状瘤（intraductal papilloma，IDP）是发生于乳腺导管上皮的良性病变，约占乳腺良性病变的5.3%，发病年龄以30～50岁女性居多，多因乳头溢液而就诊，且有一定的恶变率，占6%～8%［1-2］，因此受到临床医师的高度重视［3］。数字乳腺断层摄影（digital breast tomosynthesis，DBT）作为一种新兴的乳腺X线摄影技术，可以克服乳腺结构对重叠病变的影响，有利于病变的检出，具有广泛的应用前景。DBT在国内外的应用研究主要针对恶性病变，对属于良性而有恶性倾向病变的研究，尤其是DBT对乳腺IDP的检出和诊断至今罕有文献报道。本研究旨在比较DBT、数字乳腺X线摄影（digital mammography，DM）与超声检查对乳腺IDP的诊断价值，以期选择合适的检查方法，从而提高乳腺IDP的早期检出率，达到早诊断、早治疗的目的。

1 资料和方法

1.1 一般资料

双侧DM、患侧DBT检查经青岛大学附属医院伦理委员会批准作为乳腺疾病患者术前常规的检查方法。回顾并分析2016年12月—2019年12月于青岛大学附属医院经手术后病理学检查证实的790例乳腺IDP患者的临床资料，共986个病灶。将207个IDP伴不典型增生病灶及83个IDP伴原位癌病灶予以排除，纳入567例患者（共有696个乳腺IDP病灶），其中36例患者为多发病灶，余531例为单发病灶。567例患者中24例患者病变发生于双侧乳腺，241例患者病变位于右侧乳腺，302例位于左侧乳腺，共591侧乳腺患病，其中458侧乳腺有临床症状。其中可触及肿块213例（46.5%），乳头溢液191例（41.7%）（淡黄色107例、血性46例、暗褐色23例、无色11例、乳白色4例），肿块并溢液40例（8.7%）（淡黄色31例、血性7例、暗褐色1例、乳白色1例），14例（3.1%）因对侧恶性病变而行同时手术后发现病变。

1.2 DBT、DM及超声检查

术前采用美国Hologic公司的Selenia Dimensions DM机对患者进行DBT及DM检查；采用德国Siemens公司ACUSON-S2000或日本Hitachi公司的EBU-7500彩色多普勒超声诊断仪对患者进行超声检查。参考2013年版乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）对肿块样病变进行评估。双侧乳腺DM及患侧乳腺DBT资料由两名具有多年工作经验的放射科医师，在不知最终病理学结果及病变部位的情况下，评估乳腺IDP的影像学表现、检出情况及BI-RADS分类等，意见出现分歧时通过讨论达成一致。超声资料由2名超声医师根据超声系统所保存的超声图像及历史报告进行讨论分析，达成一致意见。

1.3 诊断标准

根据2013年版BI-RADS对病变进行分类，将BI-RADS 3、4A类归为诊断符合，将BI-RADS 2、4B、4C及5类归为误诊。依据BI-RADS对乳腺构成进行分类，将乳腺构成c、d归为致密型乳腺，将乳腺构成a、b归为非致密型乳腺。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，对DBT、DM及超声的检出率及诊断符合率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。当比较两种检查方法检出率及诊断准确率之间的差异时，若n≥40且1≤T＜5时采用校正的χ2检验，如果n＜40或T＜1则采用Fisher精确概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 DBT、DM及超声对乳腺IDP的BI-RADS分类结果

DBT、DM及超声对乳腺IDP的BI-RADS分类结果见表1。

表1 DBT、DM及超声对乳腺IDP诊断的BI-RADS分类结果［n］

2.2 DBT、DM及超声对乳腺IDP检出及诊断的差异

DBT、DM及超声对全部乳腺IDP的检出率分别为60.6%、44.7%及99.0%，差异均有统计学意义（P均＜0.05，图1）。DBT、DM及超声对全部乳腺IDP诊断符合率分别为51.3%、39.4%及80.2%，差异均有统计学意义（P均＜0.05，表2）。

图1 典型病例1（女性，46岁，左侧乳腺淡黄色溢液，左侧乳腺IDP）的影像学表现

表2 DBT、DM及超声对乳腺IDP检出及诊断的差异

2.3 DBT、DM及超声对不同乳腺构成中的IDP检出及诊断的差异

所有IDP患者中致密型乳腺共564个病灶，对于致密型乳腺，DBT、DM及超声检出率分别为56.2%、41.0%及99.3%；诊断符合率分别为47.9%、37.1%及80.9%，DBT高于DM，超声高于DBT，超声高于DM，且差异均有统计学意义（P均＜0.05，图2）。所有IDP患者中非致密型乳腺患者共132个病灶，对于非致密型乳腺，DBT、DM及超声检出率分别为79.5%、60.6%及97.7%；诊断符合率分别为65.2%、49.2%及77.3%，DBT高于DM，超声高于DBT，超声高于DM，且差异均有统计学意义（P均＜0.05，表3）。

图2 典型病例2（女性，47岁，右侧乳腺淡黄色溢液，右侧乳腺IDP）的影像学表现

表3 DBT、DM及超声对不同乳腺构成中乳腺IDP检出及诊断符合率的差异［n（%）］

3 讨 论

DBT是一种新兴的DM，可以克服乳腺结构对重叠病变的影响，且对于微小钙化、病变的形态、边缘、大小及周围结构均较DM显示更加清楚、明确［4-5］。但DBT在国内外的应用研究主要针对恶性病变，对于良性病变而有恶性倾向的研究，尤其是DBT对乳腺IDP的检出和诊断以及影像特征分析至今罕有文献报道。Francis等［6］发现44%乳腺IDP于DM未见异常表现。本研究总结55.3%（385/696）IDP于DM未见明显异常表现，与上述文献报道大体一致。文献［7-9］报道IDP的DM影像学表现多种多样，有表现为具有三维空间占位的肿块影或没有三维空间占位的非肿块影，如酷似恶性病变的结构扭曲。且本研究总结发现，IDP的影像学表现多为类圆形和椭圆形，边界清楚，等密度肿块影；部分非肿块样病变多表现为非对称致密影及结构扭曲。本研究显示，60.6%（422/696）IDP于DBT检出，高于DM的检出率且差异有统计学意义。分析原因是IDP表现为等密度影时，易掩盖于正常纤维腺体组织背景下，此时DM受乳腺构成的影响很难检出病变，而行DBT检查，可以判断是否有掩盖病变，从而提高病变的检出率。本研究总结DBT将IDP高估为恶性病变为9.3%（65/696），DM为5.3%（37/696），DBT高于DM，但差异无统计学意义，分析其原因可能：① 当乳头状瘤内存在硬化或梗死时，病变向周围间质组织假性浸润，引起结构扭曲、纠集，影像学表现常为放射状改变，酷似恶性病变，这种表现有时与浸润性癌鉴别困难；② 当IDP病变表现为周围结构扭曲且伴有微钙化，钙化分布成簇时，这种表现与导管原位癌鉴别困难。

超声检查不受乳腺构成的影响，对分析囊实性成分及检出非钙化性病变的灵敏度较高，为IDP的首先检查方法。文献［10-11］报道IDP的超声表现多为边界清楚或分叶状低回声肿块或扩张导管内低回声肿块。本研究共有696个IDP病灶，超声共检出689个，其检出率为99.0%，明显高于DBT和DM，且差异有统计学意义。分析本研究IDP的超声表现多为边界清楚低回声肿块及扩张导管内实性肿块，与上述文献报道一致。本研究发现，超声将IDP的拟BI-RADS分类4B、4C及5的比例较高，为18.8%（131/696），可能是因为部分病变的影像表现为腺体结构杂乱，内回声不均匀，酷似导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的表现。有文献［12］报道，DCIS的超声表现可为腺体结构杂乱区，由此可见IDP有时与DCIS无法鉴别，提示此种情况应该考虑到乳腺IDP的可能性，避免高估病变。

有文献［13-14］总结得出，对于乳腺构成为致密型的年轻患者，应侧重于超声检查；对乳腺构成为非致密型腺体的中老年患者，应侧重于乳腺X线摄影检查；而对于首选方法诊断阴性的患者，均有必要选用另一种方法作为补充诊断。针对IDP影像检查选择公认首选超声，但随着DBT技术的产生，是否具有对检出乳腺IDP的优势存在一定争议。Francis等［6］发现超声检查检出乳腺IDP的灵敏度（95%）高于乳腺X线摄影（66%）。对于DM与DBT、DBT与超声的对比研究少有研究报道。而本研究发现，DBT较DM、超声较DBT对IDP的检出率及诊断符合率均较高，且差异均有统计学意义，同时发现对于致密型乳腺及非致密型乳腺IDP，DBT较DM、超声较DBT及超声较DM均具有较高的检出率及诊断符合率，差异均有统计学意义，因此乳腺构成可以影响不同检查方法对病变恶检出率及诊断符合率［15］。由此可见，DBT作为一种新兴技术对于IDP病变的检出、诊断符合率及影像表现均较DM具有一定优势，但低于超声。因此，对于临床怀疑IDP病变，首选超声检查，必要时结合DBT，这对病变的检出及正确诊断具有重要的临床意义。