新医改背景下村医执业现状及职业前景预期影响因素分析
——以湖南省5个地级市为例

沈玮玮，黄 超，闫春晓，周良荣

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

村医源于20世纪50年代的“赤脚医生”，为新中国农村卫生事业的发展做出了巨大贡献，是亿万农民的健康“守门人”。国务院办公厅2015年9月发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，必须以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。在分级诊疗制度背景下，村卫生室作为农村“县-乡-村”三级卫生服务网的网底将承担更多重要的任务，发挥更重要的作用。然而，目前随着行政村的减少，村卫生室和村医也在逐年减少。据国家卫健委网站发布的2009-2017年《我国健康卫生事业发展统计公报》中的相关数据显示，2017年全国行政村比2016年减少了0.5万个，村医减少3.2万个。而2009-2017年全国各层级卫生机构的门诊人次数显示，在各级医疗服务机构中，村卫生室室门诊量只居于医院之下，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心及社区卫生服务站之上。但从2013年开始，村卫生室的门诊量有所下降，2013-2017年依次为20.20亿万次、19.90亿万次、18.90亿万次、18.50亿万次、17.90亿万次。除了生活条件的改善让农民患病后更愿意选择就医环境更好的医院就诊这个主要原因外，根本原因是村医的不断流失和后继无人，使患者对村卫生室医疗服务能力的信任度下降[1]。因此，本研究旨在了解新医改背景下村医现状，探讨对村医职业前景预期产生重要影响的关键因素，从而为长久稳定村医队伍提供建议依据。

1 对象与方法

1.1 对象

采用分层方便抽样方法，首先根据湖南省各地级市人均GDP划分高、中、低3个层次，经济发达地区选取长沙市、株洲市；一般发达地区选取岳阳市、衡阳市；欠发达地区选取永州市，作为5个样本地区。再从每个样本地区中抽取5个县区，每个县区抽取14～16名村医作为问卷调查对象。按照信息饱和原则，选取25名熟悉村卫生基本情况、了解农村卫生政策且易于交流的村医作为访谈对象。

1.2 调查方法

2018年7月采用课题组设计的《村医职业偏好调查表》和《村医访谈提纲》，运用定量调查和现场访谈相结合的方法进行调查。调查问卷的主要内容包括村医个人基本情况、工作时长、新医改下收入状况、社会保障情况以及对职业前景预期等。定性访谈的主要内容包括村医收入来源、基本公共卫生服务、基本药物补助、医患关系、发展瓶颈等，并对访谈结果进行归纳分析。

1.3 统计分析

采用SPSS 21.0进行描述性分析及Logistic回归分析，进入模型标准α引入=0.05，剔除模型标准α引入=0.10。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共发放问卷380份，有效回收370份，有效回收率为97.4%。其中，男性占多数(67.84%)；年龄普遍集中在45～60岁(51.62%)，平均年龄为46岁；高中文化水平207人(55.95%)；无职称的有130人(35.14%)，初级职称的有188人(50.81%)；从医年限绝大多数在10 a以上(97.02%)，平均从医年限为25 a；工作时长大于14 h的有170人(45.95%)；256人未参加养老保险(69.19%)，114人未参加医疗保险(30.81%)，见表1。

表1 湖南省5个地级市村医基本情况

2.2 职业前景预期影响因素的单因素分析

以职业前景预期为因变量，以性别、年龄、从医年限、学历、职称、月均收入、月均医疗收入、养老保险、医疗保险、教育培训、医疗技术水平、工作场所、医患关系及社会地位等17个因素为自变量(见表2)，采用进入法，建立Logistic回归模型。结果显示，偏回归系数有统计学意义的自变量为X1(P=0.008)、X3(P=0.010)、X7(P<0.001)、X9(P=0.010)、X11(P<0.001)、X15(P<0.001)、X17(P=0.034)，说明这些因素对建立Logistic回归模型有贡献，即女性、从医年限久、月均医疗收入多、有养老保险、参加过教育培训、对社会地位满意、对基层医改满意的村医对职业前景预期更为看好。

2.3 职业前景预期影响因素的多因素分析

在单因素Logistic回归分析的基础上，进行Logistic逐步回归分析。结合OR值及其总体95%可信区间可得出：女性村医对职业前景预期看好的可能性是男性的3.386倍；从医年限高一等级的村医对职业前景预期看好的可能性是低一等级的4.986倍；医疗服务性收入高一等级的村医对职业前景预期看好的可能性是低一等级的6.600倍；参加养老保险的村医对职业前景预期看好的可能性是未参加养老保险的4.573倍；参加过教育培训的村医对职业前景预期看好的可能性是未参加过职业培训的7.738倍；社会地位满意度高一等级的村医对职业前景预期看好的可能性是低一等级的5.846倍；对基层医改满意度高一等级的村医对职业前景预期看好的可能性是低一等级的2.188倍，均为P<0.05，见表3。

表2 影响村医职业前景预期的可能因素与赋值

表3 村医职业前景预期影响因素的Logistic逐步回归分析

2.4 访谈情况

在对选取的25名村医深入访谈过程中，村医主要反映了三方面的问题。首先，收入和养老保障是访谈中村医最担忧的问题。关于村医收入，目前来源主要有三部分，分别是基本医疗服务费、公共卫生服务补助和药品零差率补贴。由于诊疗费的规范限制、基本药物的零差价销售、公卫补助及药品补贴的不及时，使原本就不高的收入比之前还有所减少。对于养老，较年轻的村医不得不自己尽早购买商业养老保险，而年老的村医则只能希冀政府未来能保障他们的养老。其次，村医工作压力大是普遍提到的问题。村医工作压力既有内部因素，也有外部环境因素。内部因素方面，一名村医要负责一千名左右的服务人口的基本医疗和公卫服务，还要应对各种考核，其工作量让村医难以承受。而且，村医是个体户，一旦出现医疗纠纷问题，其防范医疗风险的能力是极其脆弱的。外部环境因素方面，多数村医表示药品种类不足、医疗设备缺乏，导致一些病人直接选择去乡镇卫生院看病，使村卫生室业务量萎缩。最后，在访谈中村医表示其职业认同感在下降，不少村医谈到村医这一职业的待遇、社会地位远不及同时代的乡村教师。

3 讨论与建议

3.1 促进女性村医执业，提高村医收入，着力解决养老保障需求

本调查结果显示，女性、医疗服务性收入高、参加养老保险的村医其职业前景预期更高。

通过走访了解到，女性村医相比男性村医的职业稳定性更好。女性村医表示，留在村里，除了治病救人的初衷，也出于作为农村妇女需要监护子代、赡养老人的现实考量，且出村发展的社会能力不如男性。因此，女性村医对其职业前景更为期待，与梁栋[2]等人的结果一致。未来村医发展规划可在招聘、福利待遇等方面对女性村医做一定的政策倾斜，以此进一步稳定村医队伍。

调查结果发现，拥有相对稳定看病人群、医疗服务性收入相对较高的村医，对自己的职业发展前景更为看好。访谈中得知，工作压力大、收入付出不成正比会影响村医的职业前景预期。本研究结果显示，45.95%的村医平均日工作时超过14h，几乎是国家法定工作时间的两倍，与以往研究相符[3，4]。开展基本公卫服务所用时间占总工作时间的60%以上，较武宁[5]占48.89%的结果高。随着医改深入推进，如基本药物政策、基本公共卫生服务政策等不断落实，将进一步增加了村医的工作量。同时，家庭医生签约由“量”转为“质”，保证签约落实的任务也将加速覆盖，并要做实，这也不可避免地增加村医的工作压力。国务院办公厅印发《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》(国办发〔2011〕31号)和《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》(国办发〔2015〕13号)，对村医的收入待遇做出明确的顶层设计。因此，在“保基本、强基层”的目标下，确保“村级稳”，首先要保障村医的收入和待遇[6，7]，解决村医的压力和担忧。政府应在确保村卫生室专项补助经费落实的同时，提高村医的报酬，建立基本工资加绩效考核的补助模式。

另外，调查中69.19%的村医没有参加养老保险，也影响了村医的工作积极性。应建立乡村医生养老制度[8]，根据各地的实际情况，借鉴目前村医养老3种方式，纳入城镇职工养老保险，根据卫健委的相关规定按工作年限给予年资补助和每人每月按标准给予补助[9]。养老有了保障，村医在提供医疗服务时才会更安心。保障了收入待遇、完善了养老的政策导向可以提高村医的职业前景预期。

3.2 全面提升村医服务能力

本研究结果显示，从医时间久、参加过教育培训的村医对职业前景预期更为看好。

走访中发现，从医时间久，所受教育培训多的村医拥有较高卫生服务技术，这类村医在工作中更为自信。看病患者数量多，对村医评价高，提高了村医对自己工作的满意度，其职业前景预期也更高。但本研究发现，村卫生门诊量自2014年起有所下降，村医的数量也在逐年减少。牛亚冬[10]等人的研究同样发现，村医的服务量越来越小，生存空间被挤压。这与现阶段“小病不出村”的分级诊疗背道而驰。村民愿意选择大医院就诊的最根本原因是大医院拥有更高医疗技术水平和服务能力。因此，提高村医的服务能力，既可推动分级诊疗的贯彻落实，也可提高村医的职业前景预期，是一个问题的两个方面。调研中发现，很多村医十分渴望提高自己的临床知识和技术水平，但囿于村医数量短缺导致难以脱身、进修学习成本问题等现实困难[11，12]而难以实现。国务院印发的“十三五”卫生与健康规划的通知及全国医疗卫生服务体系规划纲要(2016-2020)中明确指出，要加强基层医疗机构的服务能力。因此，在保证村医工资、养老保障合理水平的前提下全面提升村医的服务能力是核心任务。在解决这个问题上，应组织实施好对村医的能力提升培训项目，引导乡村医生积极参加线上线下培训[13]，提高常见病、多发病诊疗和公共卫生服务能力。

村医服务能力的提高除了村医自身能力建设外，还需要给村医配备充足、适宜的药品和医疗设施。在访谈中，很多村医指出，由于目前基本药物药品目录窄、供应不及时、向上反馈渠道少等问题，使村医未能够充分发挥该有的医疗技术水平，造成患者对村卫生室的不信任。因此，可借鉴上海、南京等地经验，推广“延伸处方”制度，提高用药便捷性；建立利益协调与竞争机制，保证药品配送的及时性[14]；实现药品的分类采购，并构建药品信息双向反馈机制。

3.3 增强工作自信，推动乡村一体化管理

本研究结果显示，对自身社会地位、基层医改满意的村医，其职业前景预期更高。在过去的乡土社会，村医前身的“赤脚医生”凭借中医治疗经验，用几把药草免费给乡亲看病，从而在农民之间备受赞誉。但现在，随着经济社会的发展，农民对医疗的需求越来越广泛，对医疗服务水平的要求也越来越高。此时，村医“半农半医”的角色反而降低了农民对其的信任度。本次调查中发现，超过65%的村医对自身的身份地位是不太满意的，超过马牧野[3]等山东乡村医生对社会地位满意度占51.9%的结果。社会地位主要是由一个人的职业所决定的，职业是个人身份和社会地位的象征。现阶段，乡村医生虽从事卫生事业，但卫生系统只管理到乡镇卫生院一级，这大大降低了村医的自我认同感[15]，降低其对职业前景的预期，严重影响村医队伍的稳定性[16]。因此，在关注村医生存质量时，应特别关注其心理领域和社会环境领域的生存质量[17]。新医改实施以来，针对村医这个群体，国家也制定了一系列相关政策，但由于政策制定过程中包括村医在内的基层卫生人员参与度低、政策实际执行过程中存在偏差等一些列问题，使得部分政策“落地”效果不佳，造成村医应有利益受损，存在部分村医对基层医改并不满意，继而导致其对村医职业前景预期不高。因此，相关管理部门在制定政策时，应提高乡村医生的决策参与程度，并充分关注村医自身价值的实现和个人发展需求。目前最重要的就是实现一体化管理，转变村医身份[18]，优化村医的职业发展前景。可以充分学习、借鉴河北、江苏、甘肃等省的经验，大力推进人员、财务的紧密型乡村一体化管理；在有条件的地方推动乡村聘用，拓宽村医的发展空间，增强村医的工作自信。