肾结石ESWL治疗前置入双J管的临床探讨

朱伟 康慨 郭忠欣

[摘要] 目的 評估在肾脏1.5～2.0 cm结石ESWL治疗前置入双J管的效果。 方法 2018年1月—2019年7月方便选取90例患者，分为两组，治疗组40例患者在ESWL治疗前置入双J管，对照组50例患者无支架行ESWL治疗。在ESWL后第3、7、14、28、42、60和90天进行随访，统计关于疼痛、住院治疗和经尿道结石排出的情况，以及发生泌尿道梗阻肾积水的情况。 结果 在治疗组患者碎石后均未发生输尿管梗阻，结石顺利排除，只有12例患者发生轻度疼痛。在对照组中20例患者发生了需要到医院治疗的严重肾绞痛等并发症，30例患者出现了由于石街导致的需要用口服或肌注止痛药的轻到中度疼痛。治疗组疼痛发生率30%明显低于对照组100%，两组患者不同程度疼痛的发生率比较（χ2=50.806，P<0.05）。治疗组结石完全排除时间延长，两组患者结石完全排除率比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 肾脏结石较大的患者，在接受ESWL碎石前，为避免剧烈的肾绞痛，双J管应该提前置入。

[关键词] 输尿管支架管 ;体外冲击波碎石 ;肾结石

[中图分类号] R699.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）03（a）-0066-03

Clinical Study of ESWL for Kidney Stones Treated with Double J Tube

ZHU Wei， KANG Kai， GUO Zhong-xin

Department of Surgery， Beijing Normal University Hospital， Beijing， 100875 China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of ESWL treatment on 1.5-2.0cm kidney stones before double-J tube insertion. Methods From January 2018 to July 2019， 90 patients were convenient selected and divided into two groups. 40 patients in the treatment group received double J tubes before ESWL treatment， and 50 patients in the control group received ESWL without stent. Follow-up was performed on days 3， 7， 14， 28， 42， 60， and 90 after ESWL， and statistics were collected on pain， hospitalization， and urethral stone discharge， as well as the occurrence of urinary tract obstruction and hydronephrosis. Results No ureteral obstruction occurred in the treatment group after lithotripsy， stones were successfully ruled out， and only 12 patients experienced mild pain. In the control group， 20 patients experienced complications such as severe renal colic that required hospital treatment， and 30 patients experienced mild to moderate pain due to stone streets requiring oral or intramuscular painkillers. The incidence of pain in the treatment group was significantly lower than that in the control group at 30%， lower than the control group 100%. The incidence of pain in different degrees in the two groups was significantly significant （χ2=50.806， P<0.05）. The complete elimination of stones was prolonged in the treatment group， and the rate of complete elimination of stones in the two groups of patients was significantly significant （P<0.05）. Conclusion Before receiving ESWL lithotripsy， to avoid severe renal colic in patients with large kidney stones， double J tubes should be placed in advance.

[Key words] Ureteral stent tube; Extracorporeal shock wave lithotripsy; Kidney stones

ESWL自1980年发明用来治疗肾脏及输尿管结石，目前是较小体积肾脏及输尿管结石的一线治疗方法[1]。尽管内镜手术在不断进步，ESWL目前仍广泛应用于较小结石的治疗。与内镜手术相比，ESWL具有无需侵入性操作，无需麻醉及住院，效果明确且并发症较少，与输尿管镜及经皮肾镜相比费用较低[2-5]。ESWL的成功率与结石的大小、位置、数目、组成成分、肾脏功能及患者的个体因素相关。2018年1月—2019年7月，在该院方便选取90例肾结石病例，采用放置双J管后再行ESWL的方法治疗肾结石，了解输尿管支架管在缓解ESWL术后排石引起的肾绞痛所起的作用，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该研究方便选取该院90例患者，分为两组，治疗组40例患者（男性25例，女性15例，年龄28～55岁）在ESWL治疗前置入双J管，双J管厂家为美国COOK; 对照组50例患者（男性35例，女性15例，年龄25～56岁）无输尿管支架行ESWL治疗。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

患者入选标准包含18岁以上成年男女，肾脏X光阳性结石，结石大小1.5～2.0 cm，碎石后结石出现碎裂。患者排除标准：泌尿系感染;怀孕;X线阴性结石;凝血障碍，结石过大或过小;泌尿系统解剖异常;无功能肾脏。入选患者及家属均签署知情同意书，该研究所选病例已经过伦理委员会批准。

事先告知患者两种治疗方案相关的治疗效果及可能的并发症。对患者进行随机分组，两组之间结石的平均大小差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者接受碎石治疗次数为1～3次，3次碎石不成功的患者排除出组。

患者的术前检查包括：血常规、血生化、凝血，KUB+IVP检查。

1.2  方法

1.2.1  设备  采用西门子电磁式体外冲击波碎石机， 患者取仰卧位， 在X线定位下碎石， 碎石电压13～15 kV，碎石次数2 000～4 000次。治疗过程中无须麻醉。

1.2.2  观察指标  ESWL在无麻醉下进行，询问患者碎石后有关疼痛和应用止痛剂的情况。疼痛分级采用数字评分法，从0～10由患者自选一数字。0代表不疼，10代表疼痛剧烈。1～4分为轻度疼痛，5～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。在ESWL后第3、7、14、28、42、60和90天进行随访，统计关于疼痛、住院治疗和经尿道结石排出的情况，以及发生泌尿道梗阻肾积水的情况。患者发生多次疼痛，每次随访均进行疼痛评分，以分数最高为准。复查时常规行X线及泌尿系超声检查。在碎石完全排出后，輸尿管支架管在3个月内拔除。

1.3  统计方法

用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  随访结果

两组患者碎石后均得到随访，无感染及死亡病例，随访时间均超过90 d。

2.2  两组患者不同程度疼痛的发生率比较

两组患者不同程度疼痛的发生率比较比较差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.3  碎石后泌尿系梗阻发生率比较

治疗组患者碎石后均未发生泌尿系梗阻。对照组20例患者出现了严重肾绞痛伴泌尿系梗阻肾积水。两组差异有统计学意义（χ2=23.333  P<0.01）

2.4  两组患者结石完全排除率比较

治疗组中28例患者碎石后结石残渣排出时间延长大于4周，但无需进一步治疗，排石过程对患者日常生活无明显影响。两组患者结石完全排除率比较差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.5  置管并发症

输尿管支架管组患者置入双“J”管时无并发症发生。

3  讨论

ESWL的出现使泌尿外科对肾脏及输尿管结石的治疗发生了根本性的改变，医生除了药物之外，增加了非手术治疗泌尿系结石的有效方法。体外冲击波碎石技术已成为肾结石治疗的第一线选择[6]。虽然面临着腔镜技术不断小型化的挑战，但ESWL仍是一种安全有效的非手术治疗方法。对于较大的肾结石，ESWL治疗的局限性在于结石无法完全击碎、较长的治疗周期、易出现肾绞痛、碎石后输尿管石街及结石完全清除率较低[7]。之前文献中有关ESWL碎石后疼痛评分的研究较少。

输尿管支架管又叫“双J管”，是具有多个开口的中空塑料管，一般通过膀胱镜置入输尿管内，可以起到物理支撑和帮助排石的作用，还可以防止排石过程中结石堵塞输尿管导致的肾绞痛。输尿管支架管临床多应用于由于输尿管内腔、管壁及外部受压引起的泌尿系梗阻。输尿管镜及经皮肾镜碎石术后，需置入输尿管支架管，起到物理支撑和帮助排石，降低输尿管损伤及并发症发生率，同时也可以预防术后小结石掉入输尿管诱发的肾绞痛。

双J管置管过程中，能够扩张输尿管，有利于ESWL后排石，同时置管过程能减轻结石与周围组织黏连，置管后引流通畅，梗阻部位以上肾盂、输尿管扩张程度减轻， 平滑肌功能得到恢复，排石能力增强。ESWL术前植入输尿管支架管需膀胱镜下操作，术前需向患者交代可能的并发症，包括轻度的疼痛及不适、需在3个月内拔出和结石完全排出过程延长，还可能花费较高的医疗费用。因此部分泌尿科医生不建议ESWL术前植入输尿管支架管 。但是赞成植入支架的医生给出如下理由：输尿管无梗阻，预防石街形成，疼痛减轻，患者的耐受性更好，也减少了排石过程中再次入院和频繁去医院急诊的比率。

在该研究中，对照组没有在碎石前置入输尿管支架管，直接进行体外碎石治疗，部分患者在出现并发症后（如急性输尿管梗阻）急诊行输尿管支架管植入。治疗组在碎石前置入输尿管支架管，该组少部分患者由于排石或输尿管支架管出现了轻度腰部或下腹部疼痛，与之前的研究结果类似。对照组中大部分患者的排石时间为1～3周，与之相比治疗组则为5～6周。置入输尿管支架管后，结石完全排出时间延长，可能与输尿管支架管对结石的排出有一定的影响有关。

目前关于ESWL治疗前置入双J管对患者排石过程中疼痛影响的研究较少。该研究中，输尿管支架管组中12例患者出现了轻度腰部或下腹部疼痛，无中度及重度疼痛病例。无输尿管支架管组中20例患者出现了需要到医院治疗的严重肾绞痛，30例患者出现了输尿管石街伴随轻到中度疼痛，轻度疼痛7例，中度疼痛23例。治疗组疼痛发生率30%明显低于对照组100%，两组患者不同程度疼痛的发生率比较有显著意义。这与Martini T等[8]学者在相关研究中得出，患者在ESWL治疗前置入双J管，其疼痛发生率为45%明显低于无支架行ESWL治疗后的疼痛发生率98%，与该文所得结果相近。

综上所述，碎石前置入输尿管支架管，对于减轻患者碎石后的疼痛有积极作用，还能有效预防碎石后石街引起的输尿管梗阻并帮助结石排出，使患者能够从中获益。同时能够缓解医生对碎石后可能出现的并发症的担忧，有较好的排石预期。

[参考文献]

[1]  Turk C，Petrik A，Sarica K，et al.EAU Guidelines on Interven tional  Treatment  for  Urolithiasis[J].European Urology，2015（7）：041.

[2]  Burd VG， Dahm P. Urinary tract obstruction： ureteral stents-weighing up the risks and benefits[J].Nature Reviews Urology， 2012， 9（1）：13-14.

[3]  Moreno AM， Lirola MDM， Tabar PJG， et al. Incidence of infectious complications after extracorporeal shock wave lithotripsy in patients without associated risk factors.[J]. Journal of Urology， 2014， 192（5）：1446.

[4]  陳孝平.外科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018：836-838.

[5]  Sfoungaristos  S， Polimeros N， Kavouras A， et al. Stenting or not prior to extracorporeal shockwave lithotripsy for ureteral stones Results of a prospective randomized study[J]. International Urology & Nephrology， 2012， 44（3）：731-737.

[6]  Musa AK. Use of double-J stents prior to extracorporeal shock wave lithotripsy：Apropective study assessing symptoms and  complications[J]. European Urology Supplements， 2006， 5（2）：184.

[7]  Shen P， Jiang M， Yang J， et al. Use of ureteral stent in extracorporeal shock wave lithotripsy for upper urinary calculi： a systematic review and meta-analysis[J].The Journal of urology， 2017， 186（4）：1328-1335.

[8]  Martini T， Fajkovic H， Pycha A， et al. Influence of kidney stone - double-J-distance on stone fragmentation and ESWL retreatment rates [J]. European Urology Supplements， 2010， 9（6）：659.

（收稿日期：2019-12-06）