超声引导下中心静脉导管穿刺治疗子宫切口愈合不良的临床价值

林丽 栾桂芹 冯焕荣 许振洲

[摘要] 目的 探討采用超声引导下中心静脉导管穿刺引流治疗剖宫产术后子宫切口愈合不良的临床疗效，为临床有效治疗子宫切口愈合不良提供新的思路。方法 随机选择2012年1月—2018年12月在山东省聊城市人民医院进行子宫下段剖宫产术，子宫切口愈合不良患者66例，其中试验组31例行超声引导下中心静脉导管穿刺引流，对照组35例行常规保守治疗，观察两组患者体温恢复正常时间、住院时间和包块消退时间之间的差异。结果 一般临床资料和临床指标的监测，试验组与对照组相比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗效果上试验组产妇体温恢复正常时间、住院时间、包块消失时间分别为（6.6±0.9） d、（10.2±1.4） d、（18.7±4.7） d，对照组产妇分别为（ 7.2±1.6） d、（12.1±2.8） d、（21.8±5.4） d，试验组与对照组比较，差异有统计学意义（t=3.039、4.001、3.018，P<0.05）。 结论 超声引导下中心静脉导管穿刺引流在治疗子宫切口愈合不良中是一种安全、有效、可行的方式。

[关键词] 剖宫产;超声引导下中心静脉导管穿刺;子宫切口愈合不良;临床价值

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）03（a）-0076-04

Clinical Value of Ultrasound-guided Central Venous Catheter Puncture for Poor Healing of Uterine Incision

LIN Li， LUAN Gui-qin， FENG Huan-rong， XU Zhen-zhou

Department of Obstetrics and Gynecology， Liaocheng People's Hospital of Shandong Province， Liaocheng， Shandong Province， 252000 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of ultrasound-guided central venous catheter puncture and drainage in the treatment of poor uterine incision healing after cesarean section， and to provide new ideas for clinically effective treatment of poor uterine incision healing. Methods A total of 66 patients with poor uterine incision healing were randon performed at Liaocheng People's Hospital of Shandong Province from January 2012 to December 2018. Of the 31 patients in the experimental group， ultrasound-guided central venous catheter puncture and drainage were performed. 35 patients in the control group were treated with conventional conservative treatment， and the differences between the time when the temperature of the two groups returned to normal， the length of hospital stay， and the time of mass subsidence were observed. Results The clinical data and clinical indicators were monitored. Compared the control group with the experimental group（P>0.05）， and there was no statistical difference between the two groups. In terms of treatment effect， the time for the maternal body temperature of the test group to return to normal， the length of hospital stay， and the time of mass loss were（6.6±0.9） d， （10.2±1.4） d， （18.7±4.7） d， and those in the control group were （7.2±1.6） d， （12.1±2.8） d， and （21.8±5.4） d. Compared with the control group， the difference was statistically significant （t = 3.039， 4.001， 3.018， P <0.05）.. Conclusion Ultrasound-guided central venous catheter puncture and drainage is a safe， effective and feasible method in the treatment of poor healing of uterine incision， and it is worthy of clinical application.

[Key words] Cesarean section; Ultrasound-guided central venous catheter puncture; Poor uterine incision healing; Clinical value

剖宫产是产科常用的解决难产和处理高危妊娠的有效措施之一，一定程度上降低了孕产妇和围产儿的死亡率和病残率。近几年，随着二孩政策的放开，高龄和妊娠合并症、并发症孕妇的增加，剖宫产率有所上升[1]。随之剖宫产术后的并发症随之增加。子宫切口愈合不良是剖宫产术后最常见并发症之一，是子宫切口感染或是缺血等因素诱发的切口开裂、缝线脱落、组织坏死以及血管损伤等问题[2]，可出现盆腔感染、晚期产后出血、子宫异常出血、痛经、子宫动静脉瘘等严重并发症[3-4];而且对下次妊娠也有重要影响，可出现剖宫产瘢痕部位妊娠、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥等[5]，严重影响孕产妇的生活质量。因此，子宫切口愈合不良的早期治疗尤为重要[6]。该研究随机选择2012年1月—2018年12月在山东省聊城市人民医院行子宫下段剖宫产术，子宫切口愈合不良患者66例，其中31例行超声引导下中心静脉导管穿刺引流，35例行常规保守治疗，探讨超声引导下中心静脉导管穿刺治疗剖宫产术后子宫切口愈合不良的临床价值，为子宫切口愈合不良的早期治疗提供新的思路，现报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

随机选择在山东省聊城市人民医院行子宫下段剖宫产术，子宫切口愈合不良患者66例，其中31例行超声引导下中心静脉导管穿刺引流，35例行常规保守治疗（预防感染、止血、收缩子宫、理疗等）。两组患者在年龄、产次、剖宫产次数、手术时间、Hb值相比较，差异无统计学意义（P>0.05）;并且二者在包块体积、体温高峰、白细胞计数、中性粒细胞比率方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），兩组患者具有可比性。入组患者均无心、肝、肾、自身免疫性疾病等基础疾病。该次临床试验均经患者、家属同意，试验通过聊城市人民医院伦理委员会批准。

1.2手术方法

采用腰硬联合或连续硬膜外麻醉行子宫下段剖宫产术，连续全层缝合子宫切口，反向连续缝合1/2肌层和浆膜层加固包埋。术中结扎脐带后应用头孢呋辛（国药准字H20063573）1.5+0.9%生理盐水100 mL静脉滴注1次，缩宫素（国药准字H34020474）20 U+0.9%生理盐水500 mL静脉滴注1次，术后继续应用头孢呋辛（国药准字H20063573）1.5+0.9%生理盐水100 mL静脉滴注，2次/d，应用24 h，缩宫素（国药准字H34020474）10 u肌肉注射，4次/d，应用48 h。

1.3诊断标准

体温异常：术后3 d后测体温超过37.5℃，持续发热3 d以上。

血象异常：术后第5天复查，以白细胞总数超过10×1010/L 且中性粒细胞比例超过85%。

子宫切口愈合不良：术后5 d行彩超检查，参照吴钟瑜主编《实用妇产科超声诊断学》。子宫切口处隆起明显，模糊不清，浆膜层可有断续、水肿现象，肌层处可出现小暗区，或子宫肌壁与膀胧反折间可见不规则低回声或无回声区。

出院标准：体温正常3 d，血象正常。

对照组行常规保守治疗。试验组行超声引导下中心静脉导管穿刺引流，超声引导下中心静脉导管穿刺：①患者排空膀胱取仰卧位;②超声定位，常规消毒术区皮肤，铺巾;③局部麻醉成功后，在超声引导下持穿刺针到达病变部位，抽出见血性液体，将导丝由另一侧孔送入20 cm左右;④导丝送入合适位置后，撤出穿刺针，将分离器送入导丝，旋转分离皮下组织之后撤出分离器;⑤将静脉留置导管由导丝送入，送入长度约15 cm左右;⑥用护皮膜覆盖穿刺部位，再用留置锁扣将外露导管固定在患者皮肤上。甲硝唑、生理盐水反复冲洗病变部位，结束后连接引流管，持续引流，冲洗3 d，拔除中心静脉导管。

1.4  统计方法

选择SPSS 21.0统计学软件对实验数据进行统计学分析。计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般临床资料

试验组、对照组患者年龄、产次、剖宫产次数、手术时间、HB值对比，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者具有可比性。见表1。

2.2  临床指标的监测

包块体积计算依据此公式，包块体积（mL）=0.52×前后径（cm）×左右径（cm）×前后径（cm）。试验组、对照组患者包块体积、体温高峰、白细胞计数、中性粒细胞比率对比，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者具有可比性。见表2。

2.3  治疗疗效的观察

体温恢复正常时间从发热开始到体温恢复正常的天数;超声监测包块消失的天数，患者出院后每周复查彩超，计算包块消失天数。

试验组、对照组患者体温恢复正常时间、住院时间、包块消失时间对比，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3  讨论

子宫切口的愈合过程分为瘢痕修复、成熟、机化3个阶段。术后3 d成纤维细胞开始增生，术后5 d形成典型的肉芽组织，由胶原纤维束碎片和纤维蛋白束构成，术后28～30 d达高峰，完成子宫切口的第1阶段愈合，瘢痕成熟阶段从术后3～6个月完成，愈合的第3阶段可能需更长时间。但第1阶段是子宫切口愈合的基础和关键，任何干扰子宫瘢痕修复的因素如胎膜早破、妊娠期高血压疾病、手术时间、贫血程度、切口延裂等均可引起子宫切口愈合不良[7-9]。超声对于子宫切口愈合不良的诊断价值屡见不鲜[10-11]，子宫切口处隆起明显，模糊不清，浆膜层可有断续、水肿现象，肌层处可出现小暗区，或子宫肌壁与膀胧反折间可见不规则低回声或无回声区，即可诊断子宫切口愈合不良。

相关研究表明，体温、血常规、C-反应蛋白及超声检查等可较敏感监测子宫切口的愈合情况。若术后3 d后出现持续的体温超过37.5℃，白细胞计数升高超过正常，超声检查发现子宫切口处有异常团块等均应考虑子宫切口愈合不良[9-12]。术后发现异常，应积极处理，包括加强子宫收缩、延长抗生素应用时间、支持治疗[13]等。但是对于早期子宫切口愈合不良的局部治疗未见报道。

有研究[14]报道超声引导下对于剖宫产术后腹壁切口的穿刺治疗可起到较好的临床效果，但对于深部子宫切口的穿刺治疗未见报道。中心静脉导管穿刺可用于治疗阑尾脓肿，在住院天数、腹痛时间、退烧时间、腹部压痛时间较保守治疗组有明显的优势[15]，在胸科、肾脏疾病等中也可见应用[16-17]。

该研究采用超声引导下中心静脉导管穿刺治疗剖宫产术后子宫切口愈合不良，观察试验组和对照组的治疗效果。结果显示，试验组产妇体温正常时间、住院时间、包块消失时间分别为（ 6.6±0.9）d、（10.2±1.4）d、（18.74±4.7）d，对照组产妇分别为（7.23±1.6）d、（12.1±2.8）d、（ 21.8±5.4）d，试验组与对照组比较，差异有统计学意义。可得出观察组在控制体温、缩短住院时间、包块消退等方面明显优于保守治疗组。孟凡杰等[15]研究表明，超声引导下中心静脉导管穿刺治疗阑尾周围脓肿，其住院时间穿刺引流组为（12±4）d，保守治疗组为（18±6）d，其穿刺引流组住院天数明显低于保守治疗组（P<0.05），与该研究结果一致。因此超声引导下中心静脉导管穿刺治疗剖宫产术后子宫切口愈合不良有其临床应用的价值。

超声引导下中心静脉导管穿刺治疗剖宫产术后子宫切口愈合不良尚未见报道，然而有其独特的优势。盆腔位置深，一般穿刺针短，很难到达;即使腰椎穿刺针长度能到达，但是其太软，不容易进入穿刺部位;再者腰椎穿刺针太细，不利于包块局部的冲洗;一般穿刺针还不容易连接引流管，持续引流，尤其对于较大的包块，中心静脉导管能解决这些问题，而且中心静脉导管穿刺为微创操作，可以持续引流，避免反复穿刺，减轻了患者的痛苦;超声定位下穿刺操作簡单，容易掌握;其为软管，避免了周围组织、脏器的损伤。因此中心静脉导管在治疗子宫切口愈合不良方面有临床应用的前景。

综上所述，超声引导下中心静脉导管穿刺治疗剖宫产术后子宫切口愈合不良是一种安全、有效、可行的手段，为产科临床工作者提供了新的思路。

[参考文献]

[1]  张为远，侯磊.中国大陆剖宫产状况大数据调查的启示[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（1）：38-40.

[2]  De Nardo P，Gentilotti E，Nguhuni B，et al. Post-caesarean section surgical site infections at a Tanzanian tertiary hospital： a prospective observational study [J]. J Hosp Infect，2016，93（4）：355-359.

[3]  Donnez O，Donnez J，Orellana R，et al.Gynecological and obs tetrical out comes after laparoscopicrepair of a cesarean scar defect in a series of 38 women [J].Fertil Steril，2017，107（1）：289-296.

[4]  石一复. 剖宫产子宫切口愈合不良的并发症[J].中国计划生育和妇产科，2016，8（3）： 1-5.

[5]  Antila-Lngsj RM， Menp JU， et al. Cesarean scar defect： a prospective study on risk factors[J].Am J Obstet Gynecol， 2018，219（5）：458.e1-458.e8.

[6]  叶寄生，贺晶.基层医院防范剖宫产术后子宫切口愈合不良所致纠纷的探讨[J].实用妇产科杂志，2010，26（1）：24-26.

[7]  万秀娟.剖宫产术后子宫切口愈合不良的影响因素及预防[J].中国妇幼健康研究， 2017（28）12：1665-1667 .

[8]  夏艳萍，郑颖，张耀飞，等.剖宫产手术子宫切口愈合不良相关因素分析[J].中国妇幼保健，2018，33（10）：2195-2198.

[9]  张林，卫兵，张曦，等.剖宫产术后子宫切口愈合不良的相关因素分析[J].中国妇幼保健，2014，29（15）：2333-2335.

[10]  郑木周，尹转甜，唐芬英，等.超声监测剖宫产术后子宫切口愈合情况的临床价值分析[J].医学影像学杂志，2016，26（12）：2329-2331.

[11]  李丹，徐景俊，秦丽微，等.彩超用于剖宫产子宫切口瘢痕愈合不良的临床诊断价值[J].海南医学院学报，2018，24（5）：651-653.

[12]  徐焕，李笑天.剖宫产手术子宫切口愈合不良及子宫憩室的防治[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2019，35（2）：171-174.

[13]  黄洁.剖宫产术后子宫切口愈合不良保守治疗 112 例临床分析[J].中国现代医生，2016，54（29）：68-74.

[14]  陈小琴，窦晓青.B 超引导下穿刺治疗剖宫产术后子宫切口感染的疗效分析[J].中国性科学，2017，26（5）：130-132.

[15]  孟凡杰，张冰.双腔中心静脉导管穿刺引流治疗阑尾脓肿的疗效评价[J].微创医学，2008，3（5）：496-497.

[16]  景仕银，周宝勤. 肝性胸水行中心静脉导管留置持续引流术的临床疗效[J]. 肝脏，2018，23（12）：1129-1130.

[17]  李庆，赵维安，方建强.经皮中心静脉导管在单纯性肾囊肿聚桂醇硬化治疗有效性及安全性分析[J].中国超声医学杂志，2019，35（1）：32-35.

（收稿日期：2019-12-07）