一例丘脑毛细胞型星形细胞瘤合并吞咽障碍患者的护理

冯素素

[摘要] 总结了一例毛细胞型星形细胞瘤合并吞咽障碍患者的护理。毛细胞型星形细胞瘤（piloeyticastrocytoma，PA）是一种罕见的神经胶质瘤，世界卫生组织（WHO）将其归类为：Ⅰ级。毛细胞型星形细胞瘤边界较清，生长缓慢、预后良好的星形细胞瘤，好发于儿童和青少年，通常在20岁以前发生，可发生于中枢神经系统任何部位，而以小脑及中线结构（如视神经及视交叉、脑干等常见）。占所有肿瘤的6%，胶质瘤的8%，儿童胶质瘤的30%。丘脑是中枢神经系统最大的感觉整合中枢，由于其位置深在、毗连内囊、下丘脑等重要中枢结构，并且该部位肿瘤病理类型以胶质细胞瘤为主，占全部颅内肿瘤的1%～5%，较常见的有颅内压增高、运动障碍、感觉缺失、不自主运动和癫痫五类。

[关键词] 毛细胞型星形细胞瘤;气管息肉;吞咽障碍

[中图分类号] R47;R739.41          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）03（a）-0148-03

Nursing of a Thalamic Hair Cell Astrocytoma with Dysphagia

FENG Su-su

Department of Neurology， People's Hospital of Yangchun City， Yangchun， Guangdong Province， 529600 China

[Abstract] Summarize the nursing of a patient with hair cell astrocytoma complicated by dysphagia. Hair cell astrocytoma （piloeyticastrocytoma， PA） is a rare glioma， which is classified by the World Health Organization （WHO） as： Grade I. Hairy cell astrocytoma has a clear border， slow growth and good prognosis. Astrocytoma occurs in children and adolescents. It usually occurs before the age of 20 and can occur in any part of the central nervous system. The cerebellum and midline structure （such as optic nerve and optic cross， brain stem， etc.）. It accounted for 6% of all tumors， 8% of gliomas， and 30% of gliomas in children. The thalamus was the largest sensory integration center of the central nervous system. Due to its location deep， adjacent to the inner capsule， the hypothalamus and other important central structures， and the tumor pathological type in this part was mainly glioblastoma， accounting for 1%-5% of all intracranial tumors， the more common are five types of intracranial pressure increase， dyskinesia， sensory loss， involuntary movement and epilepsy.

[Key words] Hair cell astrocytoma; Tracheal polyps; Dysphagia

作为一种良性中枢神经系统肿瘤，丘脑毛细胞型星形细胞瘤具有生长缓慢、预后良好等特点，WTO已将其列为I级星形细胞瘤[1]。外科手术疗法，是治疗该病的首选方法，数据显示，手术完全切除后5年生存率为95%～100%、10年及20年生存率分别为83%、85%～95%，但是术后患者常常伴有吞咽障碍，影响患者正常进食，乃至机体营养状态，不利于患者整体康复效果的提升。所以，需要对丘脑毛细胞型星形细胞瘤合并吞咽障碍患者护理工作予以高度重视[2]。目前，无论是国外，还是国内尚未开展关于丘脑毛细胞型星形细胞瘤合并吞咽障碍患者的护理研究报道，因此，认为确定“丘脑毛细胞型星形细胞瘤合并吞咽障碍患者的护理”为题，展开研究，不仅能够提升我国丘脑毛细胞型星形细胞瘤合并吞咽障碍患者护理水平，而且有助于为其他研究提供重要的理论支持。为此，该文现选择2017年1月2日接诊的1例丘脑毛细胞型星形细胞瘤合并吞咽障碍患者为例，对其临床护理工作进行全面分析，报道如下。

1  临床资料

患者男，15岁，因记忆力下降、反应迟钝3年余，头晕伴四肢乏力7月余于2017年8月9收入该科，2017年1月2日头颅MRI提示：①左侧丘脑背侧占位性病变，肿瘤性病变合并卒中II～Ⅲ级胶质瘤，广州三九脑科医院诊断为：左侧丘脑背侧占位性病变，肿瘤性病变合并卒中II～Ⅲ级胶质瘤患者于1月23日行左侧丘脑一松果体区占位切除术+脑室外引流术，于2月21日出现颅内感染、睁眼昏迷，于4月25日出现呼吸困难、血氧饱和度下降，气管插管后未见好转，行气管切开，8月8日试堵管，呼吸困难，口唇发绀，8月10日纤支镜下发现气管息肉，入院后诊断：①丘脑毛细胞型星型细胞瘤术后康复;②气管造口状态;③气管息肉;④经支气管息肉切除术后;⑤声门上息肉。入院查體：生活需大部分帮助，神清，可遵嘱执行握手等简单言语指令。伸舌居中，咽反射弱。颈部留置塑料气管套管，固定通畅。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。感觉检查不能配合。左侧肢体肌力5级，右上肢肌力4级，右下肢肌力5-级。四肢有不自主震颤。双侧轮替动作不灵活。双侧Hoffmann征（±）。实验室检查：C反应蛋白23.83 mmol/L，血红蛋白测定112g/L，黄体生成素11.77  mIU/mL，雌二醇7.48 pg/mL，颈部CT提示：气管插管术后，左侧咽隐窝变浅，左侧丘脑片状低密度影，纤支镜可见总气管内套管上方一肉芽形成，占总气管内径约3/4，气管黏膜充血改变。入院时患者留置颈部塑料气管套管、鼻胃管、左上肢PICC管，MMSE（智能状态检查）评分为：16分，SAS评分为：40分，Morse跌倒评分为60分，Barthel指数评分为：19分，BMI指数=17.5，咽反射弱;鼓腮无力，经鼻胃管注食，每日摄入量1 750 mL，8月14日、8月28日分别作染料测试，结果均为阴性。于8月15日行气管上段切除处根部见肉芽组织突出管腔，行肉芽组织套扎术、冷冻术，术后肉芽反复生长，于8月25日行支气管病损破坏激光冷冻电凝电圈套APC治疗，8月31日经支气管镜钳除声门下息肉。于9月15日开始治疗性经口进食，9月21日成功拔除气管套管，9月24日成功拔除胃管，2017年9月27日出院，嘱患者继续进行家居康复训练，定期随访。

2  护理

2.1  心理护理

丘脑是皮层下的高级感觉中枢。对运动系统、感觉系统、边缘系统有着重要的影响[3]，丘脑一松果体区占位切除后使患者出现内分泌失调及感觉障碍，因留置胃管和气管套管，患者无法正常经口享受食物，对外貌有一定的影响，患者对疾病和治疗产生了焦虑和恐惧的心理，很少主动与他人交流，但是对回归校园的期望很大，根据该患者的疾病特点，给予充分的尊重，鼓励患者与家属加强日常交流，表达自己的意愿，责任护士在护理操作中主动加强沟通和交流，医生护士每周进行床边医护联合查房，讲解康复的方法和注意事项，使其逐步恢复积极乐观的心态。

2.2  气道的护理

为了减少气管套管和气道的摩擦，避免气道内肉芽的生长，成功拔除气管套管，于9月12日由塑料气管套管更换为管径较小，外形更光滑的金属套管。予氨溴索Tid氧气雾化吸入，减轻咳嗽引起的气道黏膜充血改变，提高气道廓清的能力，每天进行吹哨子、唱歌、缩唇呼吸等训练，监测血氧饱和度的变化，定期跟踪纤支镜下气道内肉芽组织的情况。

2.3  防误吸护理

受丘脑胶质瘤影响，患者口腔感觉较差，吞咽反射较弱难以有效协调，同时受气管内肉芽组织及咳嗽乏力影响，患者极易出现误吸情况，严重威胁患者生命安全，因此在护理干预中，对患者进行雾化吸入治疗，以保持气道湿化，缓解气道干痒感受，并联合化痰止咳药物进行雾化治疗，以恢复气道通气效果，降低误吸发生风险;指导进行呼吸操运动以锻炼肺部功能;在患者进食期间留有专人看护，协助患者进食，并且在患者进食期间加强巡视以便及时发现异常[4];合理安排进食量，检查其进食记录，避免发生食物反流;对家属进行健康宣教，包括选择正确食物、进食后保持30 min适宜体位、喂食技巧、保持环境安静等;定期以支气管镜观察气道内肉芽组织;对患者进行认知行为及口腔感觉训练，训练中以冰刺激及低电频方式进行刺激以助功能恢复。住院期间没有发生误吸、窒息情况，且体温正常，家属对患者进食方式基本了解，并于9月21日成功拔除气管套管，9月24日成功拔除胃管进口进食。

2.4  防跌倒、坠床护理

患者四肢伴有不自主震颤，坐位平衡3级、站位平衡1级、右上肢肌力4级、右下肢肌力5-级，因此极易发生跌倒、坠床风险。在护理中加强对患者平衡功能训练及自主步行训练，留陪人，并进行防跌倒知识宣教;保持室内光照充足，床边装有护栏，并在枕边留有呼叫器，下床后穿有防滑纹路鞋子，严密监测患者是否有癫痫发作情况。住院期间，患者未发生跌倒及坠床事件[5-6]。

2.5  吞咽功能康复训练

保持口腔清洁，使用冷热口腔刷洗促进口腔感觉恢复，进行主动呼吸循环技术训练，给予苹果醋+冰刺激、气脉冲、吞咽电刺激、经颅磁刺激，加强练习空吞咽及低头吞咽，指导鼓腮吹气以及舌运动，给予清淡易消化饮食，促进排便，留置气管套管期间每周进行染料试验，两次结果为阴性后行V-VST测试，糖浆样、水样、布丁样5 mL、10 mL、20 mL容积粘度检测均通过后封堵气管套管，在言语治疗师和康复护士监督指导下开始治疗性经口进食，并在进食时监测血氧饱和度，进食后进行体位管理，以促进患者吞咽功能恢复。

2.6  自理能力训练

因患者具有严重的生活自理能力缺陷，因此需要为其开展自理能力训练。在护理过程中，叮嘱家属协助患者洗澡、去厕所大小便，避免发生坠床、跌倒等风险事件;指导患者自己穿衣，以少扣子上衣开始，逐渐指导其穿裤子、袜子、鞋，以提升自理能力，促进肌力恢复;指导家属将患者日常所需物品放在患者触手可及位置上，同时鼓励患者做自己想做的事，并了解患者内心實际需求，开展针对性心理干预，鼓励其建立康复信心。护理过程中患者未发生皮肤受损、非计划拔管事件。

2.7  言语功能训练

患者因气管切开治疗致气道压力不足，并且因声带息肉、口腔感觉及咽反射弱，引起言语功能障碍，在发婆婆、伯伯、哥哥、奶奶等音时有明显混淆，复述50字的文字需要4～5 min，因此为其开展言语功能训练。训练方式主要为指导患者正确发音、吹哨子、鼓腮、唱歌等言语练习;在护理过程中加强与患者的交流及沟通，加强患者语言环境，增强训练效果;使患者复述文字，逐渐延长文字长度，并在训练中随时纠正其发音;鼓励患者表达自己的想法，增强自我语言恢复功能。出院前，虽然婆婆、伯伯的发音仍较难分清，但3 min内可以复述50字句子。

2.8  出院指导

因肿瘤生长的特殊性，有复发或恶变的可能，因此，告知患者出院后注意休息，保证充足睡眠，防止跌倒和受伤，避免头部受到撞击，继续进行家居康复训练，遵嘱服药，注意防误吸，出院后1个月按时复诊，以进一步观察和治疗。

3  小结

丘脑毛细胞型星形细胞瘤，以儿童、青少年为好发群体，约为85%，不足14岁患儿占比约为76%～77.4%，呈囊性病变、边界清，因其属于良性病变，所以才去外科手术疗法，可获取良好的临床效果，但是由于患儿预后时间较长，易复发，再加上术后易发生吞咽障碍。所以，加强做好患儿临床护理工作成为当前临床医生需要解决的重要问题。

该次研究以该院1例丘脑毛细胞型星形细胞瘤合并吞咽障碍患者为研究对象，对其临床护理进行深入探究，认为需要患者及家属有较高的依从性才能得以控制，要告知按时服药和复查的重要性发生吞咽障碍，充分尊重患者，为其和家属介绍疾病知识，加强日常安全防护，保持乐观心态，通过积极的康复训练，能有效地提高生活质量，减轻家庭的照顾负担[7-9]。该次研究的开展，有助于提升丘脑毛细胞型星形细胞瘤合并吞咽障碍患者护理质量，推动我国医疗卫生事业的发展。并且目前我国缺乏关于丘脑毛细胞型星形细胞瘤合并吞咽障碍患者的护理研究，没有研究者对这一问题展开细致研究，相关理论处于空白阶段，所以，该研究能够进一步丰富我国相关研究空白，为相关研究的开展提供必要的理论支持。该个案的不足之处是对患者干预时间尚短，一方面患者存在睡眠形态紊乱以及活动耐力不足，有心功能不全病史，在干预过程中容易出现疲劳，发生跌倒或诱发心力衰竭等并发症，另一方面患者有认知障碍、胸椎体骨折，情绪以及配合度不稳定，在加强锻炼过程中出现不愿意配合行为，担心患者对康复运动产生抵触，难以进行强化训练。为此，建议在今后工作中，继续探究丘脑毛细胞型星形细胞瘤合并吞咽障碍患者的护理情况，以期丰富研究成果，以及提升我国丘脑毛细胞型星形细胞瘤合并吞咽障碍患者护理发展水平。

[参考文献]

[1]  别鹏飞，阎晓玲，唐帆，等.成人毛细胞型星形细胞瘤的临床特点[J].中国微侵袭神经外科杂志，2017，22（6）：260-263.

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[3]  孙硕，张金凤，周辉，等.老年小脑毛细胞型星形细胞瘤伴卒中1例[J].中国微侵袭神经外科杂志，2018，23（3）：135-136.

[4]  王慧，高玲.MRI成像对毛细胞型星形细胞瘤的诊断价值[J].中国ct和mri杂志，2017，15（10）：18-20.

[5]  罗似亮，吾太华，邓少勇，等.毛细胞型星形细胞瘤的预后因素分析[J].中华神经外科杂志，2018，34（8）：815-819.

[6]  马平.儿童小脑毛细胞型星形细胞瘤的CT及MRI表现[J].医学影像学杂志，2017，27（9）：1803-1806.

[7]  陈志伟，李月春.丘脑病变与认知障碍研究现状[J].中华老年心脑血管病杂志，2015（9）：1001-1003.

[8]  谢民，武志，雒以诚，等.成人不典型鞍区毛细胞型星形细胞瘤1例[J].国际神经病学神经外科学杂志，2018，45（4）：408-409.

[9]  周红，陈建云.中西医结合康复护理在吞咽障碍病人护理中的应用研究[J].全科护理，2017，15（3）：322-323.

（收稿日期：2019-12-09）