基于商保综合接入管理平台的院端直付理赔模式

文/曹子佳 李扬 张鹏 王其军 张隽

（扬州大学附属医院 江苏省扬州市 225002）

2018年4月国务院办公厅印发的关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见中明确指出加快医疗保障信息系统对接整合，实现医疗保障数据与相关部门数据联通共享，逐步拓展在线支付功能，推进“一站式”结算，为参保人员提供更加便利的服务[1]。意见中鼓励医疗卫生机构开展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥移动互联网、云计算、大数据等信息技术优势，改善患者就医体验，提升患者满意度[2]。然而我国商业健康保险还在继续沿用“出院后报销”的理赔方式，无法享受类似医保的实时结算服务[3]。随着“ 互联网+” 技术的快速发展[4]，推广在线医疗卫生新模式，发展基于互联网的医疗卫生服务[5-6]，促进健康管理与医疗管理有效衔接成为未来发展趋势。利用信息平台建设实现医院信息系统(HIS)、社会医疗保险(社保)、商业健康保险(商保)的系统集成显得尤为关键和迫切[7]。

1 商保院端直付项目建设的现状与对策

1.1 现状

传统商业保险报销流程繁琐，目前已无法适应互联网+的新型服务模式。部分医院尝试与商业保险公司合作，借助信息系统为患者提供商保直付理赔服务，但在系统开发过程中却普遍存在以下不足：

（1）系统开发周期较长。缺乏顶层设计，多种保险业务并行接入时，存在数据接口反复多次开发的低效现象。

（2）数据标准化程度低。费用项目划分、命名与商保公司的保障项目、明细划分存在差异，致使保险机构在理赔支付和费用项目的设置上难以统一处理，亦限制了直付服务的开展[8]。……