长期外用和口服糖皮质激素继发皮肤脂肪疝一例

李群燕 孔祥君 聂振华

天津市中医药研究院附属医院皮肤科300120

患者男，72 岁，因全身红斑丘疹伴瘙痒5 年、加重1 个月，颈部及左上肢屈侧淡黄色结节半年入院。患者入院前5 年无明显诱因全身出现散在红斑、丘疹，伴瘙痒，于本院门诊诊断为慢性湿疹，予抗组胺药等对症治疗，病情间断缓解，反复发作。曾长时间外用糖皮质激素及间断不等剂量糖皮质激素系统治疗，每日外用0.1%丁酸氢化可的松乳膏10 ～20 g，口服剂量不规则，最高约甲泼尼龙24 mg/d。入院前半年，患者颈部、左上肢肘窝部出现数个淡黄色结节；入院前1 个月，全身泛发丘疹红斑，瘙痒剧烈，于我院住院治疗。患者既往有热水烫洗及搓澡习惯。

图1 患者左肘窝处数个黄豆大小半球形淡黄色结节 图2 皮肤镜检查 皮损呈黄白色均质样结构，其上可见线状延长血管结构，扩张不明显 图3 50 MHz高频皮肤超声检查 皮损呈半球状隆起，可见清晰双线状表皮回声，与下方组织界限清晰，真皮区回声菲薄，其下可见团片状中度回声影，分布欠均匀，无明显囊壁回声，皮损周围皮肤区域真皮回声正常 图4 皮损组织病理检查 4A：表皮萎缩，真皮浅层可见大量成熟脂肪组织，无包膜（HE×100）；4B：脂肪组织周边及下方组织弹性纤维分布正常（Weigert染色×20）

体检：躯干、四肢红斑、丘疹，部分皮疹融合成片，可见抓痕、破溃，局部少量渗出，皮肤干燥，伴脱屑，可见局部毛细血管扩张。双下肢轻度肿胀。颈部、左上肢肘窝散在数个淡黄色半球状结节，直径0.5 ～1 cm，触之质软，加压后可消失，无疼痛等不适（图1）。对淡黄色结节行皮肤镜检查（Dino-lite 4113ZT）：皮损呈黄白色均质样结构，其上可见线状延长的血管结构，扩张不明显（图2）。50 MHz 高频皮肤超声检查（MD-300S）：皮损呈半球状隆起，可见清晰双线状表皮回声，与下方组织界限清晰，真皮区回声菲薄，其下可见团片状中度回声影，分布欠均匀，无明显囊壁回声，皮损周围区域真皮回声正常（图3）。左上肢肘窝处皮损组织病理检查（图4A）：表皮萎缩，皮突消失，真皮浅层可见大量成熟脂肪组织，未见包膜；弹性纤维染色：脂肪组织周边真皮弹性纤维分布正常（图4B）；阿新蓝染色阴性。诊断：脂肪疝。

讨论 发生于皮肤的脂肪疝临床相对少见。既往病例报道多见于局灶性真皮发育不良（Goltz 综合征）患者，其皮肤表现为沿Blaschko线分布的网状萎缩斑块及黄色柔软凸起。Jain等［1］报道1例2岁女性Goltz综合征患者，于肢体屈侧多发脂肪疝，色浅黄，质柔软，组织病理检查可见皮损处真皮萎缩，皮下脂肪组织上凸至约真皮乳头层处，周边真皮厚度基本正常。本例与Goltz综合征不同，表现为继发性改变，而Goltz 综合征为先天多胚层发育缺陷，导致局部脂肪疝出［2］。本例考虑为长期糖皮质激素的局部及系统使用导致患处皮肤菲薄，并可能存在真皮弹性纤维破坏，从而导致脂肪机械性疝出。宋艳丽等［3］报道1例足跟部痛性脂肪疝，为局部脂肪在外来压力下突出进入真皮，而血管、神经等组织缺血缺氧产生疼痛感。本例皮损均发生于组织疏松处，有别于足跟部皮肤厚实紧张，未有明显疼痛感。

临床上脂肪疝需与部分疾病鉴别：①脂肪瘤：可多发，位于皮下，柔软可以推动，病理可见成熟脂肪组织周边完整包膜；②浅表脂肪瘤样痣：多于出生时或儿童期发病，病理可见胶原束间成熟的束状脂肪细胞；③隆突性皮肤纤维肉瘤：皮肤镜下亦可表现为黄红色肿物上分布延长的树枝状血管结构，病理活检可见特征性梭形肿瘤细胞。

本病例提示在长期外用及系统使用糖皮质激素的过程中，需警惕患者局部皮肤结构的改变。本例为老年患者，受年龄影响皮肤变薄松弛，弹性纤维、胶原纤维数量下降，加上多次系统及外用糖皮质激素，均为脂肪疝发生的可能原因。本例皮疹发生于颈部与肘窝处，此两处皮肤较薄，考虑与脂肪疝的首发有关，且该处组织疏松，在无压力下膨出的脂肪不易回复。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突