高位肌间沟加颈深浅丛阻滞用于锁骨骨折手术的麻醉效果

顾文义 陆群英 陈 卫 王 强 李晓栋

( 江苏省常熟市第二人民医院麻醉科 ， 江苏 常熟 215500 )

锁骨骨折是临床比较常见的一种外科疾病，在进行内固定手术时，每个医疗机构都有自己的方法，大多数都采取单纯高位肌间沟臂丛神经阻滞麻醉或颈深浅丛阻滞麻醉，可是有一部分患者的麻醉效果不好，从而影响后续的手术[1]，为了寻找出一种相对来说适用性强、效果理想的麻醉方法，我院使用高位肌间沟臂丛神经阻滞加同侧颈深浅丛神经阻滞的方案进行麻醉，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：将2017年5月-2018年12月在本院接受手术治疗的锁骨骨折患者中的50例设为研究对象，经电脑随机法分组为观察组(n=25)以及对照组(n=25)。对照组中患者男性18例，女性7例，年龄在19-58岁之间，平均年龄为(38.43±2.61)岁；观察组中患者男性19例，女性6例，年龄在21-59岁之间，平均年龄为(40.57±2.73)岁。2组患者的基础资料差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方法：选取部分患者作为本次研究的观察对象，将其分为观察组和对照组，首先所有患者都要在手术前常规禁水禁食，一切准备工作完成后，麻醉前30分钟肌肉注射0.5mg的盐酸戊乙奎醚和10mg的安定，进入手术室后迅速开放静脉建立静脉通道，护理人员立即开展心电监护，患者取仰卧位，尽量去枕，头部要偏向一侧，四肢放松置于身体的两侧，脖颈部位最大限度露出[2]。此时对观察组患者进行高位肌间沟臂丛神经阻滞，选取肌间沟顶点的合适部位作为穿刺点，将7号针头接在20ml注射器上，如果进针之后患者感受到手臂的酸麻疼痛或者肩部异常，则要回抽止血，迅速注射浓度为1.5%的利多卡因20ml，之后实施C4横突颈深丛阻滞，这种方法开展的前提是找出体表标志，手指触摸确定C4横突，同样将7号针头接在20ml注射器上，垂直皮肤进针直到触及骨质，回抽无血后再次注入7ml浓度为0.5%的罗哌卡因，之后推针至颈部括约肌筋膜，向突触后缘深入，注入8ml的0.5%罗哌卡因[3]。对照组患者采取单独的高位肌间沟臂丛神经阻滞，方法同上，需要注意的是所有患者都要在感受到异常之后才能注射各种药物，如果没有出现异感，则要将此病例排除实验[4]。

3 麻醉效果评定标准：根据相关指导原则和患者在本次实验中的表现，我们制定了如下的麻醉效果评定标准：若患者没有感受到痛觉，不需要添加其他药物为优；若患者能感受到轻微的疼痛，需要添加其他药去辅助为良；若患者的疼痛感明显，添加其他药物之后效果仍旧不理想为差，可以尝试使用其他的麻醉方式进行麻醉[5]。

5 结果：研究显示观察组中患者的麻醉优良率显著比对照组要高(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者不同方式下的麻醉优良率对比(n，%)

讨 论

作为比较常见的一种骨外科创伤疾病，锁骨骨折通常需要通过切开复位内固定术进行治疗，而手术前的麻醉方式一般采取肌间沟臂丛神经阻滞，这种方法会让部分患者感受到不同程度的疼痛，从而使得阻滞效果不佳影响手术，经过长期的研究和观察发现，单一的神经阻滞往往不会取得很好的效果。通常颈丛神经由C1-C4脊神经构成，臂丛神经由C5-T1脊神经前支构成，或者由C4-T2脊神经发出的小分支构成，进行切开复位内固定术区域的皮肤往往由C3-C4脊神经根分支锁骨神经所支配，周围的肌肉筋膜等组织则由C5-C6的脊神经根臂丛神经所支配；肩锁关节的活动由肩胛上神经和腋神经支配。处于胸锁乳突肌后缘中点的是颈浅丛神经，耳大神经、枕小神经和锁骨下神经都在其周围，在明确各神经所支配的生命活动和具体所处位置之后，就可以根据手术的需要来确定阻滞方式。若手术在皮肤区域进行，则只需要在胸锁乳突肌后缘和皮下进行阻滞即可[6]。

另外需要注意的一点是，臂丛神经都是运动神经，而且大多数都是从根部分出，其中胸前外侧神经调控着前锯肌，锁骨下肌神经调控着斜方肌和锁骨下肌，对这些分支进行阻滞只能在C5和C6的交点位置，肩胛上神经是其中比较重要的一支，它能调控肩胛背侧的肌肉群，因此实施颈深浅丛阻滞的效果更为理想，尤其对于肩关节复位手术、锁骨手术和肩锁关节手术等，如果依旧采取传统麻醉和阻滞方式，仍旧会有部分患者出现胸锁关节的疼痛。本次研究为了避免不完全阻滞和其他不良反应及症状的出现，特地选取C4横突阻滞伴随颈浅丛和高位肌间沟神经阻滞的方案，结果显示观察组患者的麻醉效果要明显优于对照组患者，充分证实了该方法的实际价值。这是因为联合阻滞能将锁骨上神经、经桡神经和臂丛神经相结合，周围的皮肤组织以及关节处肌肉在整体阻滞的作用下达到了良好的状况，患者基本不会感受到疼痛，从而保证内固定术的顺利进行。

综上所述，对需要接受锁骨骨折切开复位内固定术的骨折患者采取高位肌间沟颈深浅丛阻滞麻醉的方式进行麻醉，能将手术的伤害降至最低，而且操作方便、易控制，患者不会感受到疼痛，能够在保证麻醉的同时减少不良反应和毒副作用的发生，安全性、有效性和全面性与单一阻滞相比有了显著提升，具有很高的临床应用价值，值得大力推广。