峡部植骨联合临时钉棒固定治疗腰椎峡部裂的疗效分析

贾一明，吴蕾蕾，张海博，徐文达，冷辉

(赤峰市医院脊柱外科，内蒙古赤峰 024000)

腰椎峡部裂是青年脊柱损伤的常见类型，也称“椎弓峡部不连”，保守治疗失败者可出现腰部顽固性持续疼痛，甚至滑脱加重，手术治疗成为解决此问题的唯一途径[1]。本科治疗腰椎峡部裂患者时，在峡部植骨的基础上进行临时钉棒固定，待峡部愈合后取出，旨在保证较高的峡部愈合效果的同时降低相邻椎间盘退变，取得了良好的近远期疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2015年2月～2017年2月于本院治疗的80例腰椎峡部裂患者，男30例，女50例；年龄19～48岁，平均(32.11±4.12)岁；合并Ⅰ度滑脱者28例，伤椎分布L421例，L559例。纳入标准：经影像诊断为腰椎单椎峡部裂或合并Ⅰ度滑脱；保守治疗无效，疼痛持续；无严重心、肺等疾病、全身性血液疾病；随访2年以上。排除标准：合并Ⅱ度及以上滑脱、椎体失稳或骨折；合并脊髓、神经损伤；合并肿瘤、严重骨质疏松、结核等；棘突发育不良，有骨折史、手术史。

1.2 手术方法

所有患者均采用气管插管全麻，取俯卧位，根据X线透视及术前影像检查明确伤椎位置，取长6-8 cm后正中切口。逐层分离皮下组织，直至在骨膜下剥离，使峡部断裂处完全显露，并暴露患椎两侧横突、关节突关节及临近下椎体椎板。期间注意保护双侧关节囊以及棘间、棘上韧带。X线透视辅助下，在下位椎体以及患椎进行椎弓根螺钉固定，进钉点选择“Weinstein法”稍偏外侧，尽量减少钉尾刺激和扰乱关节突关节。仔细刮除峡部断裂处的硬化骨组织、瘢痕组织，磨钻处理峡部断端以表面轻微渗血为宜，安装双侧预弯连接棒，取髂后上棘松质骨并适当修整，平铺植入峡部缺损处。在棘突用磨钻开孔并安装适当长度的横向连接器。透视内固定位置良好后，留置常规负压引流，逐层缝合切口。术后3-5 d后佩戴腰背支具下床活动，并持续佩戴2个月。术后3个月内忌扭腰、弯腰活动以及负重。术后1年内每隔2个月随访检查峡部愈合情况，愈合后将内固定取出并继续随访。

1.3 观察指标

记录手术时间、出血量、住院时间以及峡部愈合时间；术前、术后1个月、6个月、末次随访时，评价功能症状指标，功能障碍采用ODI指数[2]评价，疼痛采用VAS评分[3]评价，椎间盘退变情况采用Pfirrmann分级[4]评价；末次随访采用MacNab标准[5]评价总体疗效，根据疼痛、功能障碍等情况分为优、良、可、差；记录随访期间并发症情况。

1.4 统计学分析

2 结果

80例患者均顺利完成手术，手术平均用时(94.11±15.41)min，平均出血量(146.31±20.81)mL，住院时间(9.45±2.32)d，峡部愈合时间(7.68±0.78)个月。获得完整随访72例，随访时间26～44个月，平均(30.67±4.45)个月。

表1可见，患者术后1个月、6个月、末次随访时的疼痛VAS评分、ODI指数均显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。手术前后的上位椎间盘Pfirrmann分级差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。末次随访时，按MacNab标准评价疗效：优52例，良18例，可2例，手术优良率97.22%，峡部均达到骨性愈合。术后2例患者出现一过性腰痛，1例切口延迟愈合，无其他并发症出现。

表1 手术前后功能、症状指标比较

注：与术前比较aP<0.05，与术后1个月比较bP<0.05，与术后6个月比较cP<0.05

表2 手术前后上位椎间盘Pfirrmann分级比较

3 讨论

腰椎峡部裂多发生于青壮年，多数有症状的患者经卧床、支具保护等针对性治疗能获得良好的临床疗效；但对于治疗无效者，手术是首选的治疗方案[6]。传统单椎节固定手术包括U形钛棒、椎板钩、棘突横突间张力带固定、Buck螺钉固定等。但节段内固定峡部愈合效果较差一直是该术式的难点之一，沈彬等[7]报道U形钛棒固定峡部不愈合率为8.45%～23.65%；Zeng等[8]则认为棘突横突间张力带固定手术创伤大、双侧神经根损伤风险较高。研究发现，单节段钉棒固定系统较单椎节固定的稳固性以及峡部愈合率明显提升，但由于固定节段丧失活动，临近椎间盘退变率明显增加[9]，5年内相邻节段症状性退变率达到2.45%～12.65%。为了避免可能引起的椎间盘退变，临时固定峡部愈合后取出内固定的方案被提出[10]。本研究对80例腰椎峡部裂患者进行峡部植骨联合临时钉棒固定治疗，术后1个月、6个月、末次随访的疼痛VAS评分、ODI指数均显著低于术前(P<0.05)，证明了该手术方案有确切的近远期疗效。80例患者术后(7.68±0.78)个月后峡部愈合，均取出内固定，末次随访仅4例椎间盘Pfirrmann分级由A级变为B级，与术前差异无统计学意义(P>0.05)，证实了该方案不仅可确保峡部骨性愈合效果，同时有效避免了邻近节段退变的发生。

该术式临床操作相对简单，学习曲线短，不受手术器械限制，在基层医院也能广泛开展，有应用推广优势。但本研究也存在一定的不足，本院腰椎峡部裂节段内固定患者相对较少，且固定方式种类较多，未进行与本研究术式的临床对比，待后期增加病例数量，准备充分后再进行前瞻性随机对照试验。

综上所述，峡部植骨联合临时钉棒固定治疗腰椎峡部裂，患者疼痛、功能障碍缓解以及峡部愈合效果良好，峡部愈合后取出临时固定能够避免相邻椎间盘退变。