王新志教授运用“子午流注理论”治疗顽固性失眠心悟掇萃

康紫厚，王新志

(1.郑州市第二人民医院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

王新志教授为国家二级教授、博士研究生导师，中医药传承与创新“百千万”人才工程(岐黄工程)歧黄学者，第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省名中医，中华中医药学会脑病分会副主任委员，笔者(第一作者)有幸跟随王新志教授学习，侍诊左右，受益匪浅，观察到王老师对顽固性失眠的治疗方法思路独到，效果显著，现总结如下。

1 顽固性失眠

顽固性失眠是由一般失眠迁延不愈发展而来，是一种重症睡眠障碍，其病程较长，病情较重，一般西医苯二氮卓类药物及常规中医辨治效果不显著，严重影响患者身心健康。随着人们对生活质量的追求提高、生活压力的增大，失眠现象渐趋年轻化、普遍化。据流行病学调查，我国目前失眠的人数已达120～140万人，失眠的发病率高达 10%～20%。顽固性失眠，属中医“不寐”的范畴[1]，《黄帝内经》称之为“不得卧”“目不暝”[2]。《黄帝内经》概括不寐的根本病机为阴阳失调、阳不入阴[3]。另外，不寐与脏腑功能失调密切相关。《素问·逆调论》最早提出了“胃不和则卧不安”的观点。王老师认为，这里的“胃”，可以指中医的“胃”，也可以指西医所说的脾、胃、肠，甚至可以概括为五脏六腑。据临床观察及查阅大量文献发现，长期失眠的患者，又多伴有胃肠道功能紊乱，故王老师在此观点上提出“卧不安”则“胃也不和”的新观点，治疗上常遵循“病在大脑，治在胃肠，利在心神，辅在四旁”的原则[4]。对失眠的治疗方法常是：或疏肝泻火，或清化痰热，或补益心脾，或交通心肾，或滋阴清热，或益气镇惊，辅以养心安神等等，但临床中总有一些顽固性失眠，运用上述常法治疗效果不佳，迁延难愈，给病人带来极大的痛苦和经济负担。查阅古书籍及现代文献，发现目前对失眠介绍较多的是丑时失眠[5]、寅时失眠[6]，在治疗方面已有诸多论述，本文意在结合子午流注理论指出失眠与阴阳、脏腑、经脉及时辰的关系，以及王老师运用该理论干预顽固性失眠的诊疗思维。

2 子午流注理论

子午流注理论，是根据《黄帝内经》辨时针刺治疗学发展而来的[7]，是中医时间医学的重要组成部分。《素问·六节藏象论》中曰：“谨候其时，气可与期。”又云：“不知年之所以加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工。”说明疾病发生与时间因素的密切内在关系，本文只是其中一隅，意在介绍子午流注理论干预失眠及相关的阴阳经脉气血盛衰运行规律内容。

子午指时间，子为夜半，午为日中，流注是气血在经脉中的流动和输注。王老师认为，“子午”一词，不仅仅代表“子时、午时”，也可代表子午流注中其他两两相对应的时辰(丑-未、寅-申、卯-酉、辰-戌、巳-亥)，更寓意万物中所有相对应的关系。子午流注是指气血循行于十二经脉之中，如同潮汐，有涨有落，随各经脉不同时辰中阴阳的盛衰变化而变化[8]。当某时辰气血循行灌注到某经脉脏腑时，该经脉脏腑就处在功能最旺盛之时；气血灌注最为不足的时候，该经脉脏腑功能就处在最衰减的状态，而这个衰弱的时刻通常出现在旺盛后的第六个时辰，这就是十二时辰经脉脏腑的旺衰规律，如表1所示。

表1 十二经脉流注

3 二者关系

《素问·阴阳应象大论篇》有云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，王老师认为，治疗顽固性失眠仍要紧扣“阴阳(气血)失调、阳不入阴”的根本病机，子午流注理论蕴涵的阴阳及经脉气血盛衰的运行规律，与失眠的中医病因病机有诸多相通之处，为其应用于中医干预失眠提供了理论基础。同时，根据临床观察及查阅大量文献发现，对失眠论述较多的是丑时和寅时失眠，丑时肝经当令，肝气巡行，肝脏乃罢极之本，此时机体阳气处于由收藏转入萌发之际，如其当发不发抑或升发太过，均可导致阴阳运行失调；另外，肝藏血，体阴而用阳，血舍魂，如果肝气(阳)、肝血(阴)失和(阴阳失和)则魂无定所，神无所安，出现不寐、多梦、呓语等症状。故只有丑时肝气条达、适时适度而发，则十二经脉气血通调，阴平阳秘，魂魄得安。如此，对失眠的描述则更为立体、形象，可辨阴阳、脏腑、经脉及时辰。而最新的医学研究提出(结合表1)，将中医的十二时辰，与现代社会二十四小时一一对应，这一研究，既涵盖传统中医时间医学中所体现的“阴阳五行、五脏六腑、天人合一、因时施治”的思想，使子午流注“刚柔相济、阴阳结合、气血循环，环环相扣”，又与现代精准的时间点相结合，使“候时而治”更具科学性、合理性。

4 验案举隅

患者李某，男，78岁，市民。以“间断性失眠、夜间胃部灼热3年”为主诉于2019年2月27日来诊。患者诉近3年以来，间断性失眠、多梦、呓语，于每年春节过后发作，此症状每年持续1～2个月，后自行缓解，发作时常因夜间2-3点出现烧心反酸而醒，醒后不能入睡，0.5～1 h后逐渐缓解。来诊症见：间断性失眠，夜间胃部灼热、口苦，纳呆，二便可。舌淡红、苔白、脉弦。家属代诉平时脾气急躁。既往高血压病史20余年。中医诊断：不寐肝木乘脾证；治则：疏肝泻火，兼以理脾；治法：方选丹栀逍遥散合左金丸加减，药物如下：柴胡12 g，当归12 g，薄荷9 g，炒白芍12 g，丹皮12 g，茯苓12 g，枳壳12 g，炒白术12 g，栀子10 g，黄连10 g，生姜3 g，吴茱萸3 g，炙甘草9 g。10剂，水煎服，日1剂。并嘱患者控制血压，调节情志，喜怒有节，顺其自然，晚餐清淡，不宜过饱，忌浓茶、烟酒及情绪过分波动，睡前泡脚等事项。

2019年3月12日二诊：患者来诊时心情愉悦，自诉诸证较前明显好转，服药期间失眠发作2次，家属代诉呓语消失。舌淡红、苔白、脉弦。王老师认为，效不更方，效也更方，上方略调，栀子、黄连减至6 g，嘱继续服用10剂，水煎服，日1剂。随访2个月，病人无任何不适。

2019年3月23日三诊：患者来诊时心情平和，自诉诸证基本消失，服药期间失眠发作1次。舌淡红、苔薄白、脉弦。上方去栀子、黄连、吴茱萸三味，嘱其继续服用7剂，水煎服，日1剂。随访2个月，病人无任何不适。

按语：根据天人相应的整体观念，五脏与自然界四时阴阳相通应，肝脏“体阴而用阳”，乃罢极之本，即机体阳气由收藏转入升发的状态，故其在五行属木，主春，与自然界春气相应，且春节之后多应早春，为一年之始，阳气始生，万物乃发。根据子午时间，夜间2-3时为丑时，丑时又为肝经经气巡行之时，故春天夜间2-3时为肝经一年之中最为旺盛之时。肝藏血，血舍魂，如果肝气、肝血失和则魂无定所，神无所安，出现不寐、多梦、呓语等症状。又肝为木脏，“肝气肝阳常有余”，丑时又为肝经当令，此时肝木易过于亢盛，乘克脾土，伤及脾胃，出现反酸、烧心、口苦、食欲欠佳等症状。0.5～1 h后，过了肝经巡行旺时，肝气渐衰，患者症状逐渐缓解。该患者平时急躁易怒，多年高血压病史，失眠、多梦、呓语、反酸、烧心，舌红，脉弦，春节后夜间2-3点发病，一派肝火之象。

王老师认为，不寐常多火，或实火，或虚火，然阳明之热，多属气分，厥阴之热，多在血分。四诊合参，方选丹栀逍遥散合左金丸加减，方中运用逍遥散疏肝，左金丸清肝火，另加丹皮清泻肝经血分之热，加栀子、黄连清泻心火，因木生火，根据“实则泻其子”的原则，用黄连、栀子泻子火，根据亢害承制原则，清心经之火后，火不旺则不克金，则金盛，金盛克木，使木衰，木衰则不克土，则夜间脾胃不适症状好转。纵观本医案，王老师临证察机，围绕阴阳(肝火)、脏腑(肝脾)、时辰(丑时)论治，看似与失眠无关，实则从失眠的根本病机入手，所谓“治病求于本”是也。王老师这种迂回的诊疗思路，似迂反捷，直中要害，与其长期的学识积累、多年的临床经验是分不开的，这也正是吾辈需潜心学习之处。

5 结语

中医药治疗失眠，具有副作用小，疗效显著，可减少西药镇静安眠类药的剂量等优势[9]，方法诸多，以针刺、中药、艾灸、推拿以及其他疗法为主，是治疗失眠必不可缺的方法。但临床中总会遇到一些顽固性失眠患者，运用上述常规治疗方法效果不佳。王新志教授为国家级名老中医，熟读经典，广学诸家，融汇贯通，临床强调“治病必起于本”，大道至简，善于从经典著作中寻找思路，形成了一套独特的诊疗体系，为中医的传承和发展作出了重要的贡献。本文根据王新志教授临床诊治经验，论述了其从“子午流注”的角度入手，以阴阳为本，结合脏腑、经脉、时辰辨证治疗顽固性失眠的思路，治法新颖，疗效肯定，为广大同道提供了一个新视角、新参考。