湘潭市中小学生眼屈光不正及相关因素的流行病学调查

曹建雄，张映萍，谢梅芬，易佳胜，刘 伟，刘 妍，陈 勇

0引言

近视是目前世界上最常见的危害视力健康的疾病，我国是世界上近视发病率较高的国家。近年来，儿童近视呈高患病率、高增长率、发病年龄提前的特点。近视进展会导致各种眼部并发症，如青光眼、视网膜脱离、黄斑病变等，严重者可导致失明等不可逆损害。近视是目前危害青少年视力健康的严重公共卫生问题。为了解湘潭市中小学生视力不良及屈光不正状况，为青少年近视防控提供科学依据，2018-09/12对湘潭市中小学生进行视力不良及屈光不正筛查。

1对象和方法

1.1对象2018-09/12，采取整群分层随机抽样方法抽取湘潭市5所全日制小学和3所中学，共6164名在校学生进行调查,其中男生3099名，女生3065名。排除有眼部炎症、其他眼部疾病、外伤及检查过程中不能理解配合者。

1.2方法由从事多年眼科及视光临床医护人员，统一工作规范及标准，按班级为单位进行视力及眼位检查，视力低下者均接受小瞳孔下屈光状态检查，并进行裂隙灯显微镜及直接检影镜检查。检查仪器包括：通过质量管理部门强检的标准对数视力表、电脑验光仪、裂隙灯显微镜、直接检影镜等眼科专业仪器。现场检查前对所有检查仪器进行检查与校正。检查内容包括：裸眼远视力、矫正视力、屈光检查、眼位检查、裂隙灯显微镜检查、眼底检查及问卷调查。所有检查均通过学校、老师及家长知情同意[1]。

1.2.1个人信息资料获取及数据收集标准化检查前，通过当地教育部门、学校、老师及家长知情同意。由学校提供学生详细个人信息，包括学校信息[学校名称、类别(小学、初中、高中等)、学校所属辖区等详细地址)及学生个人信息(学籍、姓名、出生日期、身份证、性别、籍贯、学校名称、年级、班级，既往眼部及全身病史)]。视力检查数据包括双眼裸眼远视力、矫正视力和戴镜类别。电脑验光结果包括球镜度数、柱镜度数及柱镜轴位。根据学生个人信息及检查结果设计完整Excel表格，以便进行后期数据统计及查询。

1.2.2远视力检查使用标准对数视力表进行检查(GB-11533-89),检查距离为5m，采用5分记录法。未戴眼镜者只进行裸眼远视力检查。配戴眼镜者，先检查双眼裸眼远视力，再检查戴镜远视力。戴镜者同时记录矫正方式(如框架眼镜、角膜塑形镜等)。对夜间配戴角膜塑形镜者所查得的视力记为戴镜视力[2]。

1.2.3小瞳下电脑验光检查采用电脑验光仪(TOPCON-RM 8900)测量双眼屈光度，分别记录球镜度数、柱镜度数及柱镜轴位方向，每眼测量三次取平均值。配戴角膜塑形镜者询问配戴度数并记录结果[2]。

1.2.4眼位及眼部专科检查所有学生均由熟练的主治以上儿童眼病专科医生进行眼位检查并记录眼位异常结果。视力不良者进行裂隙灯显微镜及直接检影镜检查。疑似弱视者，分别进行眼前节及散瞳后眼底检查，记录异常体征。

1.2.5问卷调查查阅相关文献，设计调查问卷，内容包括年级、性别、每天做眼保健操次数、每天写作业时间、每周上补习班时间、开始上课外学习班年龄、读写时眼睛距离书本尺寸、过去1wk平均使用手机、电脑时间、过去1wk平均每天户外活动时间、平均每天睡眠时间、父母是否近视。问卷调查前进行统一培训，向被调查学生、学校领导及老师讲解调查目的，由受试学生及家长一起完成，并要求家长签字，保证问卷调查的可信性。

1.3诊断标准(1)视力不良:双眼中任一裸眼视力<5.0者属于视力不良，双眼视力不一致者以视力较低眼为准。轻度视力不良：4.8<视力<5.0；中度视力不良：4.5<视力≤4.8；重度视力不良：视力≤4.5。(2)屈光不正标准：屈光结果按等效球镜(SE)计算，其中一眼近视而对侧眼远视者，定义为近视，两眼屈光度不一致者以较低眼屈光度为准[3]。根据儿童屈光矫正专家共识(2017)[3]，低度近视:SE≥-3.00D；中度近视:-6.00≤SE<-3.00D；高度近视:SE<-6.00D。低度远视: SE≤3.00D；中度远视: 3.005.00D。

统计学分析：使用EpiData 3.1软件建立数据库，平行双份录入，并逻辑纠错。用SPSS 22.0进行统计分析。计数资料以率(%)或构成比表示，采用χ2检验比较，进一步两两比较检验水准为P<0.0014。影响因素分析采用多因素Logistic回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

湘潭市区共有中小学32所，在校学生共117400名。抽样筛查学校共8所，在校人数共6793名，完成检查6164名，受检率为90.7%。其中男生3099名(50.3%)，女生3065名(49.7%)。单因素方差分析显示各年级学生年龄差异有统计学意义(F=1106.143，P<0.01)，见表1。

2.1视力不良分布按日常生活视力不良进行统计，若受检者未配戴眼镜，以裸眼视力为日常生活视力；若有配戴眼镜，则以矫正视力作为日常生活视力。共检出日常生活视力不良学生2592名，检出率为42.1%，其中男生为40.3%(1249/3099)，女生为43.8%(1343/3065)，差异有统计学意义(χ2=65.666，P<0.01)。随着年级增高视力不良检出率逐渐增高，各年级之间视力不良差异有统计学意义(χ2=494.147，P<0.01)。再进行两两比较，检验水准采用矫正后的P=0.0014(0.05/36)，结果显示二年级与三年级(P=0.633)、四年级与五年级(P=0.003)、五年级与六年级(P=0.213)、六年级与初一(P=0.221)、初一与初二(P=0.041)之间比较差异无统计学意义(P>0.0014)，其余年级之间比较均有统计学意义(P<0.0014)，见表1。

2.2屈光状态分布湘潭市小学生近视、远视患病率分别为44.1%、3.0%。初中生近视、远视患病率分别为71.3%、1.7%，见表2。随着年级增加，近视患病率逐渐增高，各年级近视患病率差异有统计学意义(χ2=1027.919，P<0.01)。小学近视患病率从一年级的29.1%增长到55.1%，初中近视患病率从61.7%增长到80.6%。随着年级升高，低度近视比例逐渐降低，中高度近视比例逐渐增加。中小学男生近视患病率59.1%(1832/3099)，女生近视患病率68.7%(2106/3065)，差异有统计学意义(χ2=203.84，P<0.01)，见表3。

2.3近视相关因素Logistic回归分析最终发放1503份问卷进行问卷调查，收回合格问卷1473份(98.0%)。按照是否近视将1473名中小学生分为近视组(839名)和正常组(634名)。对年级、性别、用眼习惯等因素进行单因素分析。近视组年级(初中)、性别(女)、每天做眼保健操次数、每天写作业时间、每天户外运动时间、父母近视、每天睡眠时间的学生比例均明显高于正常组学生，差异均有统计学意义(均P<0.05)。近视组和正常组学生每周上补习班时间、几岁开始上补习班、读写时眼睛离书本距离、平均每天看手机、电脑时间之间差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

以是否近视为因变量，单因素分析中有明显差异的因素为自变量，纳入多因素Logistic回归方程进行分析。结果显示：年级(初中)、性别(女)、每天写作业时间(>2h)、父母为近视、平均每天睡眠时间(≤8h)是中小学生近视发生的独立危险因素，见表5。

表1 不同年级中小学生日常生活视力不良分布情况名(%)

表2 湘潭市中小学生总体屈光状态分布情况名(%)

表3 不同年级中小学生各种屈光状态分布情况名(%)

3讨论

近视是目前一个全球性的医学和社会公共卫生问题，引起广泛的社会关注。我国青少年近视发病率居高不下，近视年龄低龄化，高度近视发病率逐渐升高。近视已经成为一个关系国家和民族未来的重大问题。为综合防控儿童青少年近视，2018-08，教育部等八部门联合发布《综合防控儿童青少年近视实施方案》[4]。要求面向全国18岁及以下儿童青少年，特别是中小学生开展近视普查工作。使近视能够得到早发现、早治疗及规范化治疗。2019-04，国家卫健委发布2018年全国儿童青少年近视调查结果[5]：总体近视率53.6%，其中6岁儿童近视为14.5%，小学生为36%，初中生为71.6%，高中生为81%。湖南省湘潭市是长江中游地区重要中心城市之一，位于湖南省中部，人群流动性低，在长株潭地区具有一定代表性。

本次调查结果表明，湘潭市中小学生日常生活视力不良随着年级升高呈明显增高趋势。三、四年级开始是视力不良检出率明显增加的学段，视力不良检出率及重度视力不良比例明显增加。这与国内其他相关文献报道结果基本一致[6-7]。视力不良女生检出率高于男生检出率，与其他文献报道一致[7-9]，这可能跟女生课外活动及体育锻炼时间较少，学习较刻苦，用眼较多，发育较男生早有关。

导致中小学生视力不良的首要原因是近视，本次调查小学生的近视为44.1%，远视为3.0%。高于2018年全国儿童青少年近视调查结果，三、四年级开始近视发病率明显增高，中、高度近视比例逐渐升高，远视随年龄增加逐渐降低。三、四年级(约8、9岁)是近视患病率明显增加的学段，考虑三、四年级开始学生课外辅导班比例明显增加、学习负担逐渐加重、学习压力明显增加、学生近距离用眼时间增长、手机、电脑等电子产品接触逐渐增多有关。本次调查初中生的近视为71.3%，远视为1.7%。跟2018年全国儿童青少年近视调查结果基本一致[5]。

本次调查小学生高度近视患病率1.3%，初中生高度近视患病率5.4%，低于2011年武汉市某区视力筛查结果[6]。国家卫健委发布2018年全国儿童青少年近视调查结果显示高三年级高度近视比例达到21.9%[5]。近年来，近视发病年龄呈现低龄化，高度近视比例逐渐升高。高度近视导致不可逆眼球病理性改变，常易导致视网膜裂孔、视网膜脱离、黄斑病变、并发性白内障等多种眼部疾病，是目前常见的致盲性疾病之一。需引起高度的警惕和重视，近视防控不仅要抓的早，还要注意防止低中度近视向高度近视进展。

表4 中小学生近视相关因素的单因素分析名(%)

表5 中小学生近视影响因素多因素Logistic回归分析

因素βSEWald χ2POR(95%CI)年级(初中)0.3960.1368.476<0.011.48(1.138～1.941)性别(女)0.4400.11215.480<0.011.55(1.247～1.933)每天写作业时间(>2h)0.2330.1154.1000.0431.26(1.008～1.583)平均每天睡眠时间(≤8h)0.4570.12812.670<0.011.58(1.228～2.031)父母是否为近视(是)0.7570.12040.130<0.012.13(1.687～2.696)

本次调查小学生的远视为3.0%，初中生的远视为1.7%，与国内其他相关文献报道结果基本一致[10-11]。随年级的增加远视发病率逐渐降低。本次共检出疑似远视学生共159名，其中高度远视10名。远视更是学生视力发育过程中不容忽视的问题。远视若不及时治疗易导致斜视及弱视的形成。本次调查结果显示远视学生屈光矫正效果欠佳，对远视的危害认识及配镜随访不够。本次调查检出疑似远视性弱视学生25名，其中重度弱视学生6名。远视应该尽早发现并治疗，学生及家长需充分认识远视的危害。临床医生应该加强远视的宣教，提高屈光不正及弱视规范治疗水平。开展视力普查及科普宣传是预防弱视的较好办法[12-13]。

近视眼的危险因素已有较多的研究，目前比较公认的因素包括:家族遗传、缺少户外运动、读书写字时的不良坐姿、不良阅读习惯及环境、电视和电脑使用时间等[7,12]。本研究结合湘潭市具体情况，对中小学生近视危险因素进行分析，结果显示：年级(初中)、性别(女)、每天写作业时间(>2h)、父母为近视、平均每天睡眠时间(≤8h)是中小学生近视发生的独立危险因素。基于上述危险因素，可采取以下措施改善本地区中小学生视力状况:(1)从小学开始注重近视预防教育，特别重视父母近视的学生；(2)学校和本市教育部门采取措施，减轻学生学业负担；(3)教师与家长相互配合，减少学生长时间玩手机和电脑时间，督促学生将精力用于学习和运动锻炼，注意睡眠休息，劳逸结合，科学用眼。