小梁切除术中应用5-FU及可调节缝线治疗中年PAACG患者急性发作的疗效

马英慧，马琳丽，杨 洁

0引言

青光眼是全球第二位致盲疾病[1]。原发性急性闭角型青光眼(primary acute angle-closure glaucoma，PAACG)是我国最常见的青光眼类型[2]，致盲率高[3]，好发于40岁以上中老年人群。目前青光眼治疗最常用的术式是小梁切除术。传统小梁切除术后远期易出现滤过通道瘢痕化使眼压失控。青中年患者成纤维细胞更容易增生致外滤过通道形成瘢痕。丝裂霉素C(MMC) 或者5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)是临床常用的抗瘢痕药。由于MMC 药物短缺,目前5-FU使用较多。本研究于小梁切除术中联合应用5-FU及可调节缝线治疗中年PAACG急性发作，评价其疗效及并发症情况。现将结果报告如下。

1对象和方法

1.1对象前瞻性研究。选取2016-10/2019-03于我院治疗的PAACG急性发作患者60例60眼，年龄41～65(平均48.32±7.45)岁，其中男29例29眼，女31例31眼。纳入标准：(1)需小梁切除术的PAACG急性发作患者[4]；(2)所有受试者术前应用抗青光眼药物或/和前房穿刺控制眼压，房角粘连的范围均超过 180°。排除标准：眼部其他疾病、眼部其他手术、眼外伤病史。患者随机分为缝线组(小梁切除术中应用可调节缝线)、5-FU组(小梁切除术中应用5-FU)和联合组(小梁切除术中联合应用5-FU和可调节缝线)，每组各20例20眼。三组患者间年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已经我院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2方法所有手术操作均由同一位经验丰富的手术医生完成。联合组：表面麻醉及球周浸润麻醉，结膜瓣以穹窿部为基底，做巩膜瓣以角膜缘为基底3mm×3mm×3mm，约1/2巩膜厚度，将6mm×8mm浸有5-FU的棉片置于巩膜瓣后方Tenon囊下的巩膜表面5min(尽量向后放置)，4mm×4mm棉片置于巩膜瓣下5min，取走棉片后用100mL生理盐水冲洗，前房穿刺，切除巩膜瓣下的小梁组织1.0mm×2.0mm，周边虹膜切除，用10-0尼龙缝线可调节缝合巩膜瓣顶角2针(经结膜)，平衡盐溶液形成前房，间断缝合球结膜。缝线组：不放置5-FU棉片,余手术步骤同联合组。5-FU组：间断固定缝合巩膜瓣顶角2针，轻轻结扎缝线,余手术步骤同联合组。

术后予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d,每周减1次，维持1mo，据眼压、滤过泡及前房情况予眼球按摩，必要时拆除可调节缝线或断线。术后根据滤过泡情况，结膜下注射5-FU和/或针刺分离。随访6mo。评估生活质量采用中文版低视力者生活质量量表(CLVQOL)[5]。CLVQOL由25个与视力下降相关的等距等级条目组成，各条目记分为0～5分，总分125分，得分越高，生活质量越高。

2结果

2.1三组患者手术前后BCVA和视野比较三组患者术前BCVA比较，差异无统计学意义(F=0.310，P=0.735)。术后1wk三组患者BCVA均较术前明显提高，差异均有统计学意义(均P<0.01)。术后1wk三组患者间BCVA比较，差异无统计学意义(F=0.358，P=0.701)。三组患者术前、术后6mo视野平均缺损值(MD)比较差异均无统计学意义(F=2.543，P=0.087；F=1.159，P=0.321)，各组患者术后6mo视野MD绝对值均较术前降低，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2三组患者手术前后眼压比较三组患者手术前后不同时间点眼压比较，差异有统计学意义(F组间=5.231，P组间=0.008；F时间=0.986，P时间<0.01；F交互=0.558，P交互<0.01)。三组患者术后1wk，1、6mo眼压均较术前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1、6mo联合组眼压明显低于缝线组和5-FU组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3三组患者术后辅助治疗情况手术后需加用抗青光眼药物者，联合组2眼(10%)，缝线组11眼(55%)，5-FU组12眼(60%)，组间比较差异有统计学意义(χ2=12.480,P=0.002)；采用χ2分割法进一步两两比较，重新规定检验水准α=0.0125，联合组需加用抗青光眼药物的眼数明显低于缝线组和5-FU组，差异有统计学意义(χ2=8.497,P=0.006；χ2=10.989,P=0.002)，缝线组和5-FU组比较差异无统计学意义(χ2=0.102,P=1.000)，见表3。

三组患者术前使用抗青光眼药物数量比较，差异无统计学意义(F=0.497，P=0.611)；术后三组患者使用抗青光眼药物数量均较术前明显减少，差异均有统计学意义(P<0.01,表3)；三组患者术后6mo使用抗青光眼药物数量比较，差异有统计学意义(F=4.778，P=0.012)，其中联合组用药种数明显低于缝线组和5-FU组(t=-0.700,P=0.012;t=-0.750,P=0.008)；缝线组和5-FU组用药种数比较差异无统计学意义(t=-0.050,P=0.854)，见表3。手术后三组患者均结膜下注射5-FU 1～2次，其中5-FU组1眼联合针刺分离滤过泡治疗1次。

2.4三组患者手术前后 CLVQOL得分情况三组患者术前CLVQOL得分比较，差异无统计学意义(F=0.179，P=0.837)；三组患者术后6mo CLVQOL得分比较，差异有统计学意义(F=124.673，P<0.01)，联合组CLVQOL得分高于缝线组和5-FU组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；三组患者手术前后CLVQOL得分提高值比较差异有统计学意义(F=34.835，P<0.01)，其中联合组较缝线组和5-FU组明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05)，缝线组和5-FU组提高值比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者手术前CLVQOL得分和眼压呈负相关(r=-0.387,P= 0.002)，术后6mo CLVQOL得分和眼压呈负相关(r=-0.635,P<0.01)。

组别眼数BCVA术前术后1wktPMD(dB)术前术后1wktP联合组201.02±0.100.32±0.11-14.847<0.0111.68±4.5610.96±5.211.6340.213缝线组201.00±0.090.33±0.10-14.809<0.0111.61±4.1210.85±3.241.7460.1985-FU组201.03±0.100.35±0.12-13.206<0.0111.54±4.2110.98±6.901.6810.143 F0.3100.3582.5431.159P0.7350.7010.0870.321

注：5-FU组：小梁切除术中应用5-FU；缝线组：小梁切除术中应用可调节缝线；联合组：小梁切除术中联合应用5-FU和可调节缝线。

组别眼数术前术后1wk术后1mo术后6mo联合组2049.90±4.7811.05±2.1611.80±1.4713.01±1.62缝线组2047.45±4.0611.55±2.0114.85±1.6615.65±1.355-FU组2049.25±3.3810.81±2.1815.05±1.6315.42±0.99

注：5-FU组：小梁切除术中应用5-FU；缝线组：小梁切除术中应用可调节缝线；联合组：小梁切除术中联合应用5-FU和可调节缝线。

表3 三组患者术后需加用抗青光眼药物眼数和手术前后抗青光眼药物使用数量

组别眼数需加用抗青光眼药物眼数(眼,%)抗青光眼药物使用数量( x±s,种)术前术后6motP联合组202(10)3.60±0.8830.20±0.01613.880<0.01缝线组2011(55)3.35±0.6710.90±0.0689.395<0.015-FU组2012(60)3.40±0.9400.95±0.04510.971<0.01 F/χ212.4800.4974.778P0.0020.6110.012

注：5-FU组：小梁切除术中应用5-FU；缝线组：小梁切除术中应用可调节缝线；联合组：小梁切除术中联合应用5-FU和可调节缝线。

表4 三组患者手术前后 CLVQOL得分情况分)

注：5-FU组：小梁切除术中应用5-FU；缝线组：小梁切除术中应用可调节缝线；联合组：小梁切除术中联合应用5-FU和可调节缝线。

2.5并发症情况缝线组1眼拆可调节缝线后浅前房，绷带加压包扎1d后恢复。其余两组患者未发生浅前房等并发症。

3讨论

亚洲青光眼患者中闭角型青光眼占首位[6]。有研究对我国40岁以上自然人群闭角型青光眼的致盲率流调，结果显示总致盲率高达38.3%[7]。40岁及以上中年人群PAACG的患病率较高[8]，中年人是社会人群的骨干力量。探讨中年PAACG患者的手术疗效，保存有用视力，具有良好的社会效益，目前相关报道较少。

小梁切除术[9]始于20世纪60年代，是经典的抗青光眼手术。巩膜瓣的大小、厚薄、光滑度、缝合的松紧、小梁口的尺寸及患者自身的修复机能均为小梁切除手术成功的影响因素。年轻患者的机体修复能力要强于年龄大的患者。有资料显示，滤过术中应用MMC的老年(>65岁)患者比年轻(43～65岁)患者浅前房的发生率高[10]，老龄患者结膜组织较薄修复机能弱为可能原因。而青中年患者容易发生成纤维细胞过度增生,瘢痕形成阻塞外滤过通道[11]。

本研究收集年龄41～65岁PAACG急性发作患者60例60眼，观察该年龄段患者不同复合小梁切除术的疗效，本研究中所有手术由一位接受良好手术操作培训的医生完成，减少了手术医生因素对术中术后并发症发生率的影响。本研究小梁切除术中联合应用5-FU及可调节缝线治疗中年PAACG急性发作20眼，同时分别与单独应用5-FU或可调节缝线的同年龄段PAACG急性发作患者对比，我们发现三组患者术后视力较术前显著提高，术前和术后1wk三组间比较差异无统计学意义，表明对于PAACG急性发作患者小梁切除手术中应用不同方法均能有效改善患者最佳矫正视力。国内学者研究[12]显示急性闭角型青光眼急性发作后存在视野损害。本研究观察PAACG急性发作患者术前均有视野缺损，而至术后6mo视野缺损有减轻趋势，与既往研究相近[13]。

通过连续动态观察患者术前和术后眼压，我们发现三组患者术后1wk，1、6mo眼压均较术前降低，其中术后1wk三组间比较差异无统计学意义，术后1、6mo联合组眼压明显低于缝线组和5-FU组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。同时本研究还发现联合组术后需加用抗青光眼药物的眼数及使用抗青光眼药物数量明显低于缝线组和5-FU组。手术创伤致促成纤维细胞增生、瘢痕形成的细胞因子的表达，血浆纤维蛋白渗出凝结阻塞滤过道[14]，均是滤过性手术失败的可能原因。5-FU含氟嘧啶类似物，通过结合脱氧胸苷酸合成酶干扰细胞内遗传物质的正常转录与翻译，从而非特异性地抑制增殖期成纤维细胞[15]，在青光眼滤过术中联合应用可以较安全的提高手术成功率[16]。但既往文献对患者的选择、药物的应用、随访的时间等不尽相同。动物实验研究表明巩膜伤口1wk内完全被增生的纤维组织充填，伤后2wk瘢痕组织基本形成[17]，所以青光眼滤过术后2wk内需连续多次结膜下注射5-FU[18]。小梁切除术中使用可调节缝线术后早期可牢固缝合巩膜瓣，规避浅前房，术后观察眼压和前房，必要时拆可调巩膜缝线控制眼压维护滤过泡。本研究中受试患者均术后1～3wk拆除可调节缝线,仅缝线组1眼拆线后浅前房，保守治疗后恢复，未发生恶性青光眼等严重并发症。

本研究调查患者在术前与术后6mo的生活质量，我们发现三组患者术后6mo CLVQOL得分均较术前增高，提示PAACG急性发作影响患者生活质量，小梁切除术后眼压控制提高了患者生活质量。术后6mo联合组CLVQOL得分以及手术前后CLVQOL得分提高值均高于缝线组和5-FU组，表明小梁切除术中二者的联合应用对中年PAACG急性发作患者生活质量的提高具有显著作用。我们对所有患者CLVQOL得分和眼压进行了相关分析，我们发现手术前后患者CLVQOL得分和眼压均呈负相关。

综上所述，5-FU及可调节缝线在小梁切除术中的联合应用对中年PAACG急性发作患者疗效显著，提高患者的视功能相关生活质量。但本研究样本量较少，尚需要大数据来验证，另外术后的远期疗效及可能的风险有待进一步观察及探讨。