健康管理在医疗保险运营中有效运作的探讨

刘微 曹娟 葛燕

中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司

引言：随着经济社会发展，人们对自身健康重视程度与日俱增，健康服务业蓬勃发展。随之而来的健康和医疗费用的增加，也让人们将目光转向保险行业，希望发挥保险抵御风险的作用，保障家庭财产的平稳。健康服务业主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关服务，在这样的大趋势下，健康管理与保险公司产品运作就产生了密不可分的关联。

一、健康管理的定义

健康管理是对个人或人群的健康危险因素进行检测、分析、评估和干预的全面管理的过程。健康管理的内容一般由三个模块构成：健康检测（前提与基础）、健康评估（根本保证）和健康干预（最终目标）。首先，收集个人一般情况、目前健康状况和疾病家族史、生活习惯、历年体检结果等健康信息建立个人健康档案；其次，根据所收集的个人健康信息进行可能患病的危险系数评估；最后，在健康信息评估的基础上采取行动给予健康干预，达到改善健康的终极目标。

二、健康管理对保险公司的重要性

保险公司通过健康管理可以有效预防和控制疾病的发生与发展，最大限度减少重大疾病的发生和降低医疗费用的支出，从而降低出险概率和减轻保险公司的赔付负担，这样控制了医疗费用，实现了风险管控，进而为保险公司的高效运营助力。同时，健康管理服务作为保险产品的增值服务板块，可以起到促进销售、推动保险业务发展的作用。

三、保险公司健康管理的实际运用与现状

（一）健康管理是核保核赔阶段进行风险选择的重要手段

健康管理在核保核赔阶段的运用，是寿险公司产品运作的关键环节。保险公司主要通过条款设计（比如设置等待期、免赔额、自付比例、给付限额）和加强核保和理赔环节，严控被保险人的逆选择风险与道德风险，从而达到医疗费控的目的。鉴于每位客户的健康状况与投保动机都不同，导致逆选择的风险一直无法避免，因此，医务核保起了至关重要的作用。在产品投保阶段，通过收集客户的体检资料、病史和家庭史、生活习惯等信息，判断未来健康损害的可能性与程度，结合其他工作、财务状况等资料，进行风险评估，对每位准被保险人给出合理公平的承保条件。当客户出险理赔，即履行保险合同责任后，根据客户的健康情况评估相关产品是否续保以及附加条件；在理赔后加保的过程中，已出险的理赔信息将归入被保险人健康档案，在新保单的核保过程中发挥作用。

（二）健康管理是保险产品的增值服务

核保核赔阶段，保险公司参考客户性别、年龄、职业、既往病史等情况制定合理的健康体检套餐，保证体检具有针对性。通过体检资料完善、体检报告终审及统计分析、疾病风险评估，制定个性化的健康干预方案、健康教育内容，达到未病先防、事前干预、防治和减少疾病发生，全面促进健康的提高，促进客户与保险公司实现双赢。

高端客户是行业重点发展和激烈争夺的对象，提升高端客户的服务价值，挖掘并维护好保险公司的高端客户，实现可持续发展。在高端客户的保险服务中，健康管理理念贯穿售前、售中、售后全阶段：售前阶段向客户传达保险医学知识，使客户对医学条款的内涵理解准确，展现保险公司专业品质，从而促进客户主动健康告知；售中阶段开展健康体检和医学资料收集，让客户准确了解自己的健康状况，量身定制保险计划；售后阶段定期提供体检服务，以体检为核心，提出健康评估建议，定制个性化的健康服务，满足客户对健康日益重视的需求。全流程的高端客户差异化健康管理措施，在满足客户健康和保障需求的同时，也更好地提升了保险公司自身的经济效益。

四、保险产品运营中健康管理的难点与创新

（一）健康信息的完善有赖于大环境的改变

客户健康信息系统的完善是健康管理的基石，它将改善投保人、被保险人和医院三方之间的信息不对称现状。

在新一轮医改政策和“大健康”理念下，我国多元的健康管理服务业发展格局正在形成。随着国家“互联网+医疗”的推进，以及保险公司与健康产业各机构的深入合作，保险公司所获取的健康信息将日臻完善。

（二）改变健康保险运行模式，分步骤地推行管理型医疗

目前，国内大多数健康保险都采用事后付费的方式，这在一定程度上助长了医务人员过度提供医疗服务的行为。保险公司在大健康趋势的推动下，将吸收更多的保险客户，在与相关医疗机构合作谈判中占据主导权，将付费方式更改为预付制方式，从而有效控制医务人员的道德风险。

管理型医疗的健康管理模式，它不仅提供医疗服务，同时还纳入了相关经费管理的医疗模式，特点是保险公司可直接参与管理医疗服务机构。保险公司通过与医疗机构之间合作，建立起利益共享、风险共担机制的医疗管理体系，今后将出现保险公司以自建医院或以股权方式控股医院，最终实现管理型医疗。

总结：防于未然，避免损失，保险公司引入健康管理服务可使得参加保险的人群能够得到健康管理，防治未病，防治小病减少保险赔付额度；参加保险的人又得到健康指导，提高保健效率，达到提高个人生命质量的目的；将保险公司与健康管理有效整合乃是共赢之举，成为健康保险发展的方向。