2例线粒体脑肌病的影像学表现

何 君，胡献祥，孙继红，汪 骏，李来喜

(1.广德市人民医院 弋矶山医院广德分院 a.医学影像科；b.神经内科，安徽 广德 242200；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院 放射科，浙江 杭州 310016)

线粒体脑肌病(mitochondrial encephalopathy,ME)是一组由于线粒体结构和(或)功能异常引起细胞能量代谢过程紊乱的多系统疾病，以脑和肌肉受累为主。ME可分为多种类型，其中线粒体脑肌病伴乳酸中毒和中风样发作(mitochondrialencephalomyopathy,lactic acidosis and storke-like episodes,MELAS)较为常见，本文总结我院两例MELAS患者的临床及影像资料，结合文献，分析MELAS型线粒体脑肌病的影像表现。

1 资料与方法

1.1 临床资料 例1，女，53岁 因反复抽搐2年，再发半月入院。既往听力下降20余年，反复脑梗死发作史8年，有糖尿病病史2年，曾多次住院治疗。其兄弟姐妹6人，3人有类似病史。患者母亲30岁左右出现类似病史，其父正常。查体：神清，听力差，视力差，对光反射迟钝，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌张力高，四肢腱反射减弱，右巴氏征(+)。辅助检查：血乳酸5.09 mmol/L，外院基因检测提示线粒体DNA m.3243A-G改变。

例2，女，15 岁，因反复发作性肢体抽搐3月，发热半天入院。既往有胆总管囊肿手术史，无家族史。查体：神清，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，无不自主运动，病理征阴性。辅助检查：血乳酸3.23 mmol/L。肌电图提示神经源性损害合并肌源性损害。外院肌肉活检行HE染色及MGT染色，光镜下可见肌膜下出现不规则的不整红边纤维(RRF)和红色破碎纤维。

1.2 方法 两例患者均行GE Brivo MR355 1.5 T磁共振检查，常规头颅表面线圈。层厚6 mm，层间距2 mm，采集轴位T1FLAIR序列T1、快速恢复自旋回波(FRFSE)序列T2、扩散加权成像(DWI、b=1000 s /mm2)及冠状位T2FLAIR图像，增强扫描采用0.1 mmol /kg钆喷酸葡胺。MRA采用3D MRA 3 slab ASSET序列，MRS采用PROBE-SV序列。

例2患者头颅CT采用SIEMENS Emotion 16排螺旋CT检查，层厚4.8 mm，层间距4.8 mm。

2 结果

例1患者头颅MRI示，右侧颞顶枕叶大片稍长T1、T2信号，DWI呈等信号，T2-FLAIR呈高信号，脑室、脑池、脑沟增宽，脑萎缩以右侧颞顶枕叶明显。MRS可见1.3 ppm高耸乳酸双峰。头颅MRA未见明显异常。1个月后患者复查头颅MR可见左侧顶枕叶新发片状稍长T1、T2信号，DWI呈高信号，T2-FLAIR呈高信号，左侧顶枕叶脑回肿胀，右侧颞顶枕叶脑回萎缩(见图1)。

a.T2WI见右顶枕叶长T2信号；b.DWI见右顶枕叶相应位置信号不高；c.1H-MRS右顶枕叶病灶可见高耸乳酸双峰；d.MRA未见大血管异常；e.T2WI及f.DWI为该患者1个月后复查图像，可见左侧顶枕叶新发病灶，局部脑回肿胀，T2WI及DWI呈高信号。

例2患者头颅CT示，双侧基底节区斑片状钙化灶，轻度脑萎缩改变。2个月后复查头颅MRI：双侧颞顶枕叶大面积稍长T1、T2信号，DWI左侧颞顶枕叶呈高信号，右侧颞顶枕叶呈等信号，T2-FLAIR呈高信号，双侧颞顶枕叶脑回肿胀。双侧额叶脑沟及双侧侧裂池增宽。MRS可见左颞叶病变区1.3 ppm高耸乳酸双峰。头颅MRI增强扫描未见明显异常强化。

a.头颅CT可见双侧基底节区钙化，脑沟增宽；b～e为2个月后头颅MRI复查图像：b.T2WI；c.DWI可见左侧颞枕叶高信号，局部脑组织肿胀；d.T1WI C+增强扫描未见明显强化；e.1H-MRS可见高耸乳酸双峰。

3 讨论

ME是一组线粒体相关的代谢性疾病，主要由于mtDNA突变所致，由于精子不携带线粒体基因，因此该病可表现为母系遗传，主要累及脑、骨骼肌及心肌组织[1-2]。 依据不同的临床表现及基因缺陷，可分为不同的临床综合征，其中以MELAS 型较为多见。

MELAS多为40岁前发病，临床主要表现为头痛、运动耐力差、高乳酸血症以及反复癫痫发作。根据病灶的不同部位，还可发生偏瘫、失语、偏盲、听力下降等症状[3]。该病容易误诊，成人患者常被反复误诊为脑梗死。本组2例MELAS 患者在确诊前均有反复误诊经历。

回顾相关文献，MELAS的病理改变主要累及各脑叶的脑回处，特别是多位于颞、顶及枕叶，但不按血管分布[4]。Willis 环和大脑前、中、后动脉主干一般无异常，仅可见皮层末梢小血管异常增多[5]。另一病理特点是铁质及钙盐沉积，以基底节区尤其是苍白球易发生，其次为丘脑、齿状核等[5-6]。

影像学上，回顾该组两例患者及其他相关文献可发现有以下几个特点[7-9]：①病灶位于大脑皮层灰质区，以颞顶枕叶为主。②病灶的分布与颅内动脉的分布没有一致性。③头颅血管检查常没有动脉主干的异常改变。④不同时间多次检查可发现病灶具有反复性、游走性以及非对称性。⑤增强扫描无强化或仅出现轻度脑回样强化。⑥出现与年龄不相符的全脑萎缩以及更加严重的局限性脑萎缩。⑦1H-MRS可见乳酸双峰。⑧双侧基底节区与年龄不相符的对称性钙化。对于上述的影像学特点，完全符合MELAS的病理学特征。

由此可见MELAS的影像学改变比较有特征性，可对鉴别诊断带来帮助。如病灶分布与血管分布的不相关性可以与脑梗死鉴别。增强扫描无强化或轻度脑回样强化可以与脑肿瘤鉴别。

脑萎缩的改变以及1H-MRS的乳酸双峰更是反映了MELAS的发病机制。由于长期细胞能量代谢障碍，造成神经元普遍生长缓慢,因此出现与年龄不符的全脑萎缩，对于局部脑萎缩可能是由于病变反复发作造成局部脑组织软化导致[10]。在该病的慢性期，病灶可缩小或完全消失，此时病灶累及的脑叶出现萎缩。随着病情的反复发作，新老病灶可以交替出现。乳酸是葡萄糖无氧酵解的产物,是细胞能量代谢缺乏的指标。在MELAS，由于线粒体能量代谢障碍，会导致无氧呼吸的增加，进而引起乳酸增加，因此1H-MRS谱线出现高和(或)双乳酸峰可作为ME的一个特征性表现[11-12]。

由此可见MELAS的影像学表现还是具有一定特征性的，在临床出现相应症状时，如果出现上述的影像学特征，应当想到MELAS的诊断，以免误诊。当然，最终的确诊仍需依靠肌肉组织活检病理学检查和基因检测。