新型冠状病毒感染的肺炎背景下公众营养管理最佳证据总结

陈佩云 李子慧 黄厚强 郭声敏 郑思琳

(1 西南医科大学护理学院，四川省泸州市 646000，电子邮箱：12404923922qq.com；西南医科大学附属医院2 护理部，3 康复科，四川省泸州市 646000)

随着新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎(COVID-19)爆发，2019-nCoV引起全球的高度重视。2019-nCoV与严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)冠状病毒相似。2020年2月5日新颁布的《新型冠状病毒的肺炎诊疗方案(试行第五版)》指出COVID-19人群普遍易感的特点[1]。加强全民营养意识，提高全民身体素质是预防COVID-19的关键。但目前还没有预防COVID-19的营养指南。相关研究及临床实践只能参考SARS、中东呼吸系统综合征(middle east respiratory syndrome，MERS)、流感等相关传染性呼吸系统疾病的原始研究、指南、专家建议/共识等遴选相关证据。本研究旨在总结预防COVID-19的饮食营养经验，为制定广大民众的健康营养饮食策略提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 问题的确立 采用复旦大学JBI循证护理合作中心研制的问题开发工具PIPOST[2]确立预防COVID-19的饮食营养循证护理的初始问题。包括证据应用目标人群：所有2019-nCoV的易感人群。干预方法：所有营养干预相关措施。应用证据的专业人员：临床管理者、医务人员、社区工作者。结局：COVID-19确诊率、民众对预防该疾病营养知识的知晓率。证据应用场所：所有医疗机构、社区、乡镇。证据资源的类型：临床指南、专家建议/共识、证据总结及原始研究等。

1.2 检索策略及数据库 以(“新型冠状病毒肺炎”OR“严重急性呼吸综合征”OR“中东呼吸系统综合征”OR“流感”OR“传染性肺炎”)AND(“饮食”OR“营养”)等为中文关键词，以(“2019 novel coronavirus pneumonia”OR“severe acute respiratory syndrome”OR“Middle East Respiratory Syndrome”OR“influenza”OR“Infectious pneumonia”)AND(“diet”OR “nutrition”)等为英文关键词。英文数据库以PubMed为例，其检索策略见图1。按照临床循证医学常用的6S证据资源金字塔模型[3]自上而下建立检索文献数据库策略。本研究检索的数据库依次为：PubMed、Cochrane Library、英国医学杂志最佳临床实践(British Medical Journal Best Practice，简称“BMJ”)、Joanna Briggs Institute 循证卫生保健中心数据库(简称“JBI”)、护理文献累积索引数据库(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，简称“CINAHL”)、苏格兰学校际间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，简称“SIGN”)、美国指南网(National Guideline Clearinghouse，简称“NGC”)、加拿大安大略护理学会网站(Registered Nurses′ Association of Ontario，简称“RNAO”)、英国国家卫生和临床示范研究所指南库(National Institute for Health and Clinical Excellence,简称“NICE”)、荷兰医学文摘数据库(Excerpta Medica Database，EM-base)、科学引文索引(Web of Science)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方(Wanfang)和维普(VIP)。额外检索广州健康呼吸研究院、中华医学会、中国疾病预防控制中心(CDC)的官方网站。检索时限为：建库至2020年2月5日。

图1 PubMed数据库的检索策略

1.3 文献的纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究对象为一般人群；(2)干预措施为传染性呼吸系统疾病的营养及饮食护理措施、生活习惯护理措施；(3)结局指标包括营养相关指标、接受健康教育人群的接受理解程度；(4)证据类型为临床指南、专家建议/共识、证据总结及原始研究等；(5)发表语言为中文或英文。排除标准：信息不全面的指南、推荐实践、证据总结、最佳实践信息册、系统评价、专家共识及仅有摘要但无法获得全文的文献。

1.4 文献质量评价

1.4.1 临床指南的评价标准：应用2012临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)[4]对纳入的临床指南进行质量评价。该量表有6个维度23项条目和附加的2项综合评价条目(包括指南的总体质量得分和是否推荐使用)，每项条目赋值1～7分。可能的最低得分为1分，可能的最高得分为7分。各维度的标准化百分比=(每部分的实际得分-可能的最低得分)/(每部分可能的最高得分-可能的最低得分)×100%[5]。

1.4.2 专家建议/共识的评价标准：应用JBI专家共识质量评价工具(2017版)[2]对纳入的专家建议/共识进行质量评价。该评价工具涵括6项条目，每项条目按“是”“否”“不清楚”“不适用”4个等级进行评定。

1.4.3 队列研究的评价标准：采用The Newcastle-Ottawa Scale(NOS)[6]对纳入的队列研究进行质量评价，包括研究人群选择(共4个条目，每个条目1分，共4分)、组间可比性(1个条目，共2分)、暴露或结局(共3个条目，每个条目1分，共3分)。其中，0～3分、4～6分、7～9分分别代表文献质量低、中、高。

1.4.4 横断面研究的评价标准：采用JBI横断面研究质量评价工具(2017版)[2]对纳入的横断面研究进行质量评价，评价标准包括8个条目，分别用“是”“否”“不清楚”或“不适用”进行评定。

1.5 文献质量评价过程 由2名研究人员和1名循证护理专家对纳入的文献进行质量评价。研究者满足以下条件：(1)护理学硕士研究生学历，参加过系统的循证医学培训；(2)对资料的重要内容有较好的整合提取能力；(3)对英文文献有较好的阅读理解能力。2名研究员独立按照评价标准对文献进行质量评价和分级，当两人意见不一致时，由第3名循证护理专家进行裁决，确保纳入的文献质量评价结果一致。在纳入循证证据过程中，秉承权威文献优先、循证医学证据优先、优质量证据优先、最新发表文献优先的原则。文献筛选的具体流程见图2。

图2 文献筛选流程图

2 结 果

2.1 文献检索结果 本研究共纳入文献10篇[7-16],其中专家建议/共识3篇[7-9],临床指南3篇[10-12]，队列研究2篇[13-14]，横断面研究2篇[15-16]。纳入文献的基本情况和质量评价结果见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 纳入研究质量评价结果

2.2.1 临床指南的质量评价结果：本研究纳入3篇指南[10-12]，由2名研究人员独立评价，各维度标准化百分比及2项综合评价条目结果见表2。

表2 临床指南的质量评价结果

2.2.2 专家建议/共识的质量评价结果：本研究纳入3篇专家建议/共识[7-9]，除了中华医学会肠内肠外营养学分会专家组[9]专家建议/共识的条目1“是否明确标注观点的来源？”评价结果为“否”及条目5“是否参考了其他文献”评价结果为“不清楚”外，其他条目评价结果均为“是”，见表3。

表3 专家建议/共识的质量评价结果

2.2.3 队列研究的质量评价结果：本研究纳入队列研究2篇[13-14]，总得分均为7分，文献质量较好。见表4。

表4 队列研究的质量评价结果

2.2.4 横断面研究的质量评价结果：本研究共纳入2篇横断面研究[14-15],除了陈少萍等[14]的条目1“是否明确定义了纳入样本的标准？”评价结果为“不适用”，吕利等[15]的条目5“是否发现了混杂因素？”和条目6“是否提出了应对混杂因素的策略？”评价结果为“不清楚”外，其他条目评价结果均为“是”，见表5。

表5 横断面研究的质量评价结果

2.3 证据分级及最佳证据总结结果 本研究根据证据综合原则进行证据汇总，同时与专家讨论协商,采用澳大利亚JBI证据分级系统(2014版)[17]对纳入的10篇研究进行证据等级分级及推荐级别的划分。总结出27条预防COVID-19的饮食营养最佳证据，根据设计类型将证据类型划分为1～5级，将推荐等级分为A级推荐和B级推荐，见表6。

表6 预防COVID-19的饮食营养最佳证据汇总

3 讨 论

目前疫情期间，相关文章还在不断更新，网络、电视频频发布最新消息，因此本研究除了从PubMed、Cochrane Library等外文数据库及中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)等中文数据库筛选文献外，还检索了广州健康呼吸研究院、中华医学会、中国疾病预防控制中心(CDC)的官方网站，以期得到最新最权威的专家建议。本次共筛选了2 463篇关于传染性呼吸系统疾病营养饮食的文献，剔除不符合标准文献后最终确定纳入10篇文献，以国内文献为主，可能与检索方向比较偏向SARS有关，虽部分文献比较陈旧，但推荐意见仍具有较高的指导性和普及性，因此本研究具有一定的指导意义。

本研究将27条饮食营养最佳证据分为避免接触潜在传染源、饮食习惯、生活习惯、营养素摄入、中医食疗、特殊人群6个方面，内容丰富，涵盖中西医观点，科普实践性较好，可为我国人群预防COVID-19提供营养饮食指导。(1)医院社会方面：建议在基层卫生院、社区、乡镇等公共场所为广大民众普及本研究总结的证据，提高民众对COVID-19的防范意识。医院可根据权威的专家建议/共识、临床指南等对医务人员进行培训，明确护士作为健康促进者的角色和责任。护理工作者分时段在社区对公众进行培训，培训资料的制定可参考本研究结果及最新的权威指南，以增加公众健康意识，塑造健康的环境。(2)护理管理者方面：护理管理者可将最佳证据、临床实践经验及患者意愿相结合，总结出预防COVID-19的营养饮食条目，如每天摄入合理的高蛋白类食物，包括鱼、肉、蛋、奶、豆类和坚果，在平时食用量基础上加量等，并详细介绍某种饮食方式可选用的食物种类。以上条目由医务人员整理成图文并茂的小手册，通过小区物业、社区医院医务人员、社区工作人员等发放给群众，同时制作饮食计划展板悬挂于病区或社区壁报区，方便群众阅读，提高民众的健康意识，确保民众在疫情期间接收到有效的健康知识。(3)护理人员方面：护理人员在疫情期间不仅是健康的促进者，同时也是接收新知识的学习者。在对民众进行健康教育时，护理人员应有扎实的专业知识，才能运用营养干预、心理护理、饮食指导等干预方法，为民众制定个性化的护理方案。因此，在工作中可将最佳证据应用于健康教育中，为民众普及最新知识。

总之，本研究总结了目前关于预防COVID-19的营养管理最佳证据，为护理人员、护理管理者乃至社会广大民众提供了可行性较强的饮食指导意见。这些最佳证据遵循中国文化特点，以预防为主，提高机体免疫力，减少民众病毒感染率为目标。但相关证据还有待进一步的临床研究验证。同时，本研究还存在一定的局限性：(1)仅检索公开发表的中、英文文献，未检索其他语言文献；(2)由于疫情形势严峻，本研究纳入的专家建议/共识虽然权威，但多未标注证据来源的原始研究资料；(3)疫情暴发突然，本研究纳入的文献多为专家共识/建议。今后还需继续完善文献的筛选，寻求更加适合我国人群的最佳证据。