“通因通用”法论治原发性遗尿经验探析

孔罗巍 董海渊 彭晓鹏

【摘 要】 丁世霖副主任医师临证辨治原发性遗尿，着眼于发病从5岁小儿开始的特点，明晰该年龄阶段发病的病因病机，重视病程长久，动态观察随病情发展给病因病机带来的变化，在补脾肾安心神治其本的同时，用通因通因之法，活血化瘀以治其标，临床效果显著，并举典型案例以验证。

【关键词】 补脾肾安心神化瘀法;通因通因;原发性遗尿;临床经验

【中图分类号】R277.5   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）12-0077-04

遗尿症的诊断标准不一，我国的诊断标准主要是采用国际儿童尿控协会的制定：5～10岁儿童每月至少2次以上;大于10岁者每月至少1次在不合适的时间和地点发生正常的排尿，即遗尿患儿睡眠时排尿在床上;尿量可以将床单湿透，通常不会因尿湿而醒来;有遗传倾向[1]。原发性遗尿症（PNE）是指尿床从婴儿期延续而来，从未有过6个月以上的不尿床期，并且排除先天性疾病、泌尿系感染、神经肌肉疾病等继发性因素，即为原发性遗尿症。国外调查数据分析[2]，约有16.12%～22.32%的儿童患有此病;亚洲地区学龄前儿童遗尿症发病率高达21.0%～27.8%，学龄儿童为6.9%～11.2%;在青少年和大学生中的发生率0.55～1.0%[3]。由于大多数遗尿症可自愈，因此导致了医生和家长对遗尿症的危害重视不足，而使患儿可能失去最佳的治疗时机，甚至延续终身[4]。遗尿症会导致患儿产生自卑、焦虑心理，社会适应能力比同龄人差，出现较严重的精神心理问题，可持续到成人期[5]，甚至影响成年后出现不育症、不孕症等[6]。有调查显示，PNE患儿心理疾病的发生率较正常儿童高4.3倍[7]，遗尿症患儿较一般儿童的自我意识水平低下[8]，有些认为情感性精神障碍与遗尿症之间存在明显的相关性，甚至将幼年遗尿看作是情感性精神障碍的一个素质标志[9]。

目前对原发性遗尿症的诊断主要依据病史、临床表现及必要的辅助检查对遗尿症进行鉴别诊断[10]，常用的治疗方法有行为治疗、遗尿警铃、唤醒训练、心理治疗、药物治疗、生物反馈治疗、神经调节治疗、肉毒杆菌毒素注射治疗、手术治疗等[11];遗尿警铃和去氨加压素是原发性遗尿的一线治疗方法，但遗尿警铃需要尿湿感应器和家长唤醒，容易打扰患儿和家长睡眠，治疗周期长，往往需要8周或以上时间[12]，冬天寒冷天气操作更加困难，是治疗失败的独立危险因素[13]，去氨加压素会出现腹部不适、恶心、头痛和鼻出血等不良反应，且20%～60%的儿童对治疗无反应或对去氨加压素耐药[14]。这些治疗方法与中药治疗相比，存在周期长、操作困难、不利于长期持续治疗等缺点。

丁世霖副主任医师认为本病与心、脾、肾脏腑功能失调有关;小儿脏腑娇嫩，脾常不足，肾常虚;肾主先天之本，肾与膀胱相表里，主司二便，脾乃后天之本，心主神;其发病责之心、脾、肾，以脾肾两虚为本，心不藏神血瘀为标。丁世霖副主任医师认为应顺应其发病特点，针对性从病理产物的标症入手，兼顾治病求本，标本同治，以补脾肾安心神化瘀之法，在补益先天、后天的同时，安心神化血瘀，以恢复身体正常的机能。

1 辨因析源，辨病识本

关于遗尿，祖国医学在很早就有记载，《黄帝内经太素·脏腑之一·脏腑气液》最早提出“膀胱不约为遗溺”;汉代张仲景《伤寒论》中提出“遗溺”的新病名：“口不仁面垢，谵语遗尿”，至此首见遗尿病名。金元四大家之一的刘完素在《幼科释谜》中又云：“遗尿不禁者，为冷……肾与膀胱俱虚而冷气成之，故不能制于水。出而不禁，谓之遗尿;睡中自出者，名尿床”，至此可见“尿床”病名。清代《类证治裁》云“大抵遗溺失禁，由肺肾膀胱气虚”并根据不同证候提出主方用药加减;《幼幼集成》曰：“睡中自出者谓之尿床，此皆肾与膀胱虚也”;综上所述，历代医家对遗尿症有自己独特的理解与体会，为后世医家对遗尿症的认识与治疗奠定了良好的基础。现代医家从心肾入手治疗本病，如倪老多以补中益气汤合交通心肾之药治之，以达交通心肾、安神固摄之功[15];阎兆君[16]药用醒神强志方;有从脾肾入手治疗，如张世卿[17]用桑螵蛸散合缩泉丸加减，培元固本，温补肾阳，培元益气，固涩小便;刁本恕[18]言小儿“肾气未充”，当以“后天补先天”，治须“内外合治、灸药并用”也。有从心入手治疗，如黄建业[19]应用益气养心、清心安神、滋补心肾之法辨证论治。丁世霖副主任医师借鉴古今医家见解，参考秦国政教授“通因通用”法治疗遗精经验，总结个人临床经验认为，本病病位在心、脾、肾，病因病机为脾肾两虚，心不藏神，气血瘀结所致。小儿脏腑娇嫩，尤以肺、脾、肾三脏最为突显，即肺常不足、脾常不足、肾常虚。肾主先天之本，先天禀赋不足致肾常虚。又膀胱与肾相表里，司二便。若禀赋不足，肾气虚弱，无以温养，则致虚寒内生，固摄无力，遗尿自生。脾乃后天之本，气血生化之源，主升清，有运化水谷、运化水液的作用。脾阳虚弱，温煦无力，则寒从中生，运化无权，水液代谢失常，可见遗尿。脾气虚弱，脾主升清功能失常，气机趋下，降多升少，导致遗尿反复缠绵难愈。心为君主之官，主神明，是人体及精神思维活动的主宰，然遗尿乃睡中所作，不论是梦中尿床或睡不醒尿床，为心窍受闭、心神不得外出、神明被扰之证[20-21];肾、脾、心功能失常，导致出现遗尿假“通”之症。先天禀赋不足，肾气不充，精血亏乏则肾失濡养，以致肾之阴阳失衡，或致冲任失调使经脉气血循行不畅、气滞血瘀;心主血脉，心不藏神，加之遗尿患儿害羞、自卑等负面心理，情志抑郁不畅，致使气血运行失调，气滞血瘀;故本病以脾肾不足为本，是遗尿发生的根本原因;心不藏神，气滞血瘀既是病因，也是疾病发展到一定阶段的病理产物;标本相互作用，导致本病的发生发展，病情复杂，给治疗带来困难。

2 晰晓本源，析证施治

丁世霖副主任医师结合其病因病机，认为原发性遗尿多由脾肾两虚，心不藏神，气血瘀结所致。小儿脏腑娇嫩，脾常不足、肾常虚;《灵枢》中有“虚则遗溺，遗溺则补之”的记载，认为其病因在于先天禀赋不足，素体虚弱，故有肾气不足，致下焦虚寒，肾与膀胱气化功能失利，闭藏失司，水道无权衡治节，而引发遗尿。肾常虚，肾者，先天之本也，开窍于耳及二阴，司二便;膀胱者，水液藏泄之官，司气化之权，通过肾的气化作用，约束着膀胱开合，二者互为表里。先天禀赋不足、肾气不充，后天脏器发育迟滞，水液闭藏疏泄无节，不能约束水道，发为遗尿。肾主水，小儿“肾常虚”，气化功能紊乱，体内津液代谢失衡，遗尿即是其中表现之一。《本草思辨录》曰：“金生于土，土不温者上必上虚，而上虚不能制下……遗尿小便数者下虚也，皆由于中之不温也”。脾者，后天之本，主运化水液，为水液升降输布的枢纽;脾开窍于口，若饮食失宜，如恣食生冷则易损伤脾阳。脾阳虚弱，温煦无力，则寒从中生，运化无权，水液代谢失常，可见遗尿。脾为水之制，脾气虚，气化失司，脾气失运，水液不能正常输布，湿浊蒙蔽清窍，夜间阳气入阴，脾气更虚，小儿夜间昏睡不易清醒，小便自遗。脾本是后天之本，气血生化之源，主升清，具有运化水谷、运化水液的作用;长期饮食无节，脾气虚弱，脾主升清功能失常，气机趋下，降多升少，遗尿反复缠绵难愈。肾与脾在生理上相互资生，相互促进，相互依存。肾“受五脏六腑之精而藏之”，“其主脾也”，为何？其一是脾胃化生的水谷精微是肾中所藏后天之精的主要来源，其二是肾主水的功能受制于脾的运化水液功能。脾肾位于位居人身枢要，脾肾二脏，相互作用;肾主水，脾化湿，二者共同参与体内的水液代谢;脾阳赖肾阳温煦而运化，肾精得脾所运化的水谷精微而充盛，脾所散之精与肾所藏之精两精相融为一体，脾胃运化水谷之精，必须下注于肾，肾精充盛则又必须化气上行，激发脏腑的功能活动。如肾阳不足，不能温煦脾阳，则脾运华水谷精微功能失常，湿困中州，阻碍气机，水液代谢失常;脾阳久虚，则易损及肾阳，阴寒内盛，气化不利，津液输布失常，发为遺尿。故先天、后天不足，脾肾两虚是遗尿发生之本。通过补益脾肾，促进身体机能的恢复，激发五脏六腑的功能;脾气盛，脾运化功能恢复，则后天之精反哺先天，肾中精气充足，则促进机体生长发育、生殖、主水、主纳气、主骨生髓等功能，此为治本;常用药物有：熟地、山药、牛膝、枸杞子、山萸肉、杜仲、五味子、巴戟天、肉苁蓉、小茴香、楮实子等。

《素問·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉”;明·张介宾在《类经·脏象类》中说：“心为一身之主，禀虚灵而含造化，具一理而应万机，脏腑百骸，唯所是命，聪明智慧，莫不由是，故曰神明出焉。”人的精神、思维、情绪，虽分属于五脏，仍总归于心主神明的功能。心主神明功能失常，因心神不明，水火不济，夜梦纷纭，梦中尿床，或欲醒而不能，小便自遗;故通过安其心神，以治其标。常用药物有：茯苓、茯神、远志、石菖蒲、五味子、益智仁、酸枣仁等。瘀血阻滞气机，气机不利，则水液不循常道，气为阳，血属阴，入暮则阴气加重，同气相求，故出现遗尿;患儿先天后天不足，气血乏源;因遗尿带来社会、家庭的压力，使患儿产生自卑心理，气郁则气机不畅，气滞血瘀;心主血脉，然心不藏神，心主神明功能失调，亦会加重全身血瘀状态;通过活血化瘀，属通因通治之法，可使全身气血通畅，气机条达，则水液循其道。常用药物有：红花、枳壳、桃仁、当归、牛膝、川芎、柴胡、赤芍、桔梗等。

3 略案举隅，佐雍得尝

患者张某，男，22岁，2018年8月20日初诊。遗尿16年。患者自述从6岁开始，每月遗尿三次;夜晚睡眠深，难唤醒，白天小便正常，大便调;未受过外伤。16年来羞于看病，性格内向，言语声低气怯，形体偏瘦。舌淡边有齿痕，苔白，脉沉涩。无遗尿家族史;查体：腰骶部、外生殖器未见明显异常。实验室检查：尿常规：（-）;泌尿系B超：未见明显异常;腰骶部影像学检查：未见明显异常。中医诊断：遗尿（脾肾两虚，心不藏神，气滞血瘀）。拟用还少丹合血府逐瘀汤加减，方药组成：熟地黄15 g，山药15 g，怀牛膝15 g，枸杞子15 g，山萸肉15 g，茯苓30 g，炒杜仲30 g，炙远志30 g，五味子30 g，石菖蒲30 g，楮实子30 g，小茴香30 g，巴戟天30 g，肉苁蓉30 g，桃仁12 g，红花15 g，当归15 g，川芎15 g，桔梗15 g，赤芍15 g，柴胡10 g，枳壳15 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服，150 mL/次，1剂/日，饭后早、中、晚分3次温服。2018年8月27日二诊：患者病史同前，服药后无明显不适，纳可，睡眠深，服药一周未见遗尿，患者信心增加。舌淡，舌边齿痕不明显，苔薄白，脉沉涩。继予上方。14剂，水煎服，150 mL/次，1剂/日，饭后早、中、晚分3次温服。患者服药3周内遗尿1次。患者坚持服药2个月，期间患者出差，托其姐姐拿药，其姐姐代诉，患者未再遗尿。嘱患者加强锻炼，避风寒、调情志、不适随诊，避免病情反复。

按：本病患者多从小儿开始，小儿脏腑娇嫩，脾常不足，肾常虚;身体机能生长发育有赖于肾之先天和脾胃之后天的充实;患者先天禀赋不足，或饮食不节、或受外邪，后天失养，五脏六腑机能受损，气血乏源，心神不充，情志抑郁，患病日久，气滞血瘀;治疗上标本兼治，以通因通因之法，方用还少丹合血府逐瘀汤加减，根据病症辨证施治;方中熟地、山药、牛膝、枸杞子、山萸肉、杜仲、五味子、巴戟天、肉苁蓉、小茴香、楮实子补脾益肾;茯苓、茯神、远志、石菖蒲、五味子、益智仁、酸枣仁养血宁心安神;红花、枳壳、桃仁、当归、牛膝、川芎、柴胡、赤芍、桔梗活血化瘀，条畅气机;全方共奏补脾益肾、养心安神、活血化瘀之效，标本兼治，使后天之精充足，反滋先天，促进身体机能恢复;心神得安，神明出，五脏六腑有所主;气血通畅调达，水液循其道，开阖有度，从而遗尿得止，取得良好疗效。

4 小结

遗尿有独特的发病群体和发病年龄，临床要着眼于小儿之体稚阴稚阳、肺脾不足、肾常虚的生理病理特点，先天不足是遗尿发病的根本原因，治疗要以后天养先天为本，同时要重视家庭和社会带给患儿的心理压力，气滞血瘀，瘀血不仅是病理产物，也成为难治、久治不愈的病因，所以治疗时要以“通因通用”之法理气活血化瘀为标。以中医药治疗本病，临床疗效显著，且费用低，无副作用，患者身心健康、生活质量可得到明显提高，一隅之见，以供参考。参考文献

[1]Astin PF，Bauer SB，Bower W，et al.The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents;update Rreport from the Standardization Committee of the International Childrens Committce Society[J].Urot，2014，191（6）：1863-1865.

[2]Yu B，Kong M.Assessment of memory/attention impairment in children with primary nocturne enuresis：A voxel-based morphometry study[J].European Journal of Radiology，2012，81（12）：4119-4122.

[3]Hirasing RA，van Leerdam FJ，Bolk-Bennink L，et al.Enuresis noctur-na in adults.Ssand[J].Urol Nephrol，1997，31（6）：533-536.

[4]陶公民，陈京栋，方红英，等.铜陵城区3～12岁儿童睡眠状况的流行病学调查[J].中国儿童保健杂志，2010，18（6）：510-513.

[5]沈颖，刘小梅.儿童遗尿症的诊治进展[J].北京医学，2013，35（1）：33-55.

[6]潘晓芬，雷辛衍，林国模，等.6～11岁原发性遗尿症儿童心理行为问题及相关因素研究[J].中国儿童保健杂志，2016，24（5）：525-528.

[7]Van Hocke E，De Fruyt F，De Clercq B，et al.Internalizing and externalizing problem behavior in chilren with nocturnal and enuresis：A five-factou model perspectibe[J].Pediatr Psychol，2006，31（5）：460-468.

[8]刘小梅，廖鸣慧，张纪水，等.原发性遗尿症患儿自我意识调查分析[J].中国实用儿科杂志，2016，31（8）：598-602.

[9]靳士立，张存啟，王玉革，等.情感性精神障碍与遗尿症的相关研究[J].中国行为医学科学，2003，12（4）：24-25.

[10]中国儿童遗尿疾病管理协作组.中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识[J].临床儿科杂志，2014，32（10）：970-975.

[11]文建国，贾智明，吴军卫，等.儿童遗尿的评估和治疗进展[J].现代泌尿外科杂志，2015，20（1）：4-9.

[12]袁慧，丁桂霞.儿童遗尿症诊治进展[J].医学综述，2019，25（9）：1776-1781.

[13]Shiroyanagi Y，Kim W，Suzuki H，et al.Winter is associated with failure in the alarm treatment of nocturnal enuresis[J].J Pediatr Urol，2014，10（ 2）：246-249.

[14]Van Herzeele C，Walle JV，Dhondt K，et al.Recent advances in managing and understanding enuresis[J].F1000Res，2017（6）：1881.

[15]刘晓鹰.倪珠英中医儿科心鉴[M].武汉：科学出版社，2014：131-136.

[16]张海英，白亭文，阎兆君.阎兆君治疗小儿遗尿经验[J].河南中医，2015，35（12）：2911-2912.

[17]张金龙.张士卿教授运用桑螵蛸散合缩泉丸治疗小儿遗尿经验[J].中医儿科杂志，2009，5（3）：1-2.

[18]宋建蓉.刁本恕运用中医多元法治疗小儿遗尿症经验[J].成都中医药大学学报，2011，34（2）：20-22.

[19]彭玉，陳竹，冷丽.黄建业名老中医“从心论治”小儿遗尿经验[J].中医儿科杂志，2014，10（1）：10-12.

[20]李玉川.开窍法在治疗遗尿症中的应用[J].河北中医，2000，22（8）：603.

[21]麻建辉.温肾清心汤治疗小儿遗尿 68 例[J].中国中医药现代远程教育，2018，16（1）：112-113.

（收稿日期：2020-02-30 编辑：程鹏飞）