“通因通用”法论治原发性遗尿经验探析

2020-08-06 14:23孔罗巍董海渊彭晓鹏
中国民族民间医药·下半月 2020年6期
关键词:临床经验

孔罗巍 董海渊 彭晓鹏

【摘 要】 丁世霖副主任医师临证辨治原发性遗尿,着眼于发病从5岁小儿开始的特点,明晰该年龄阶段发病的病因病机,重视病程长久,动态观察随病情发展给病因病机带来的变化,在补脾肾安心神治其本的同时,用通因通因之法,活血化瘀以治其标,临床效果显著,并举典型案例以验证。

【关键词】 补脾肾安心神化瘀法;通因通因;原发性遗尿;临床经验

【中图分类号】R277.5   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517(2020)12-0077-04

遗尿症的诊断标准不一,我国的诊断标准主要是采用国际儿童尿控协会的制定:5~10岁儿童每月至少2次以上;大于10岁者每月至少1次在不合适的时间和地点发生正常的排尿,即遗尿患儿睡眠时排尿在床上;尿量可以将床单湿透,通常不会因尿湿而醒来;有遗传倾向[1]。原发性遗尿症(PNE)是指尿床从婴儿期延续而来,从未有过6个月以上的不尿床期,并且排除先天性疾病、泌尿系感染、神经肌肉疾病等继发性因素,即为原发性遗尿症。国外调查数据分析[2],约有16.12%~22.32%的儿童患有此病;亚洲地区学龄前儿童遗尿症发病率高达21.0%~27.8%,学龄儿童为6.9%~11.2%;在青少年和大学生中的发生率0.55~1.0%[3]。由于大多数遗尿症可自愈,因此导致了医生和家长对遗尿症的危害重视不足,而使患儿可能失去最佳的治疗时机,甚至延续终身[4]。遗尿症会导致患儿产生自卑、焦虑心理,社会适应能力比同龄人差,出现较严重的精神心理问题,可持续到成人期[5],甚至影响成年后出现不育症、不孕症等[6]。有调查显示,PNE患儿心理疾病的发生率较正常儿童高4.3倍[7],遗尿症患儿较一般儿童的自我意识水平低下[8],有些认为情感性精神障碍与遗尿症之间存在明显的相关性,甚至将幼年遗尿看作是情感性精神障碍的一个素质标志[9]。

目前对原发性遗尿症的诊断主要依据病史、临床表现及必要的辅助检查对遗尿症进行鉴别诊断[10],常用的治疗方法有行为治疗、遗尿警铃、唤醒训练、心理治疗、药物治疗、生物反馈治疗、神经调节治疗、肉毒杆菌毒素注射治疗、手术治疗等[11];遗尿警铃和去氨加压素是原发性遗尿的一线治疗方法,但遗尿警铃需要尿湿感应器和家长唤醒,容易打扰患儿和家长睡眠,治疗周期长,往往需要8周或以上时间[12],冬天寒冷天气操作更加困难,是治疗失败的独立危险因素[13],去氨加压素会出现腹部不适、恶心、头痛和鼻出血等不良反应,且20%~60%的儿童对治疗无反应或对去氨加压素耐药[14]。这些治疗方法与中药治疗相比,存在周期长、操作困难、不利于长期持续治疗等缺点。

丁世霖副主任医师认为本病与心、脾、肾脏腑功能失调有关;小儿脏腑娇嫩,脾常不足,肾常虚;肾主先天之本,肾与膀胱相表里,主司二便,脾乃后天之本,心主神;其发病责之心、脾、肾,以脾肾两虚为本,心不藏神血瘀为标。丁世霖副主任医师认为应顺应其发病特点,针对性从病理产物的标症入手,兼顾治病求本,标本同治,以补脾肾安心神化瘀之法,在补益先天、后天的同时,安心神化血瘀,以恢复身体正常的机能。

1 辨因析源,辨病识本

关于遗尿,祖国医学在很早就有记载,《黄帝内经太素·脏腑之一·脏腑气液》最早提出“膀胱不约为遗溺”;汉代张仲景《伤寒论》中提出“遗溺”的新病名:“口不仁面垢,谵语遗尿”,至此首见遗尿病名。金元四大家之一的刘完素在《幼科释谜》中又云:“遗尿不禁者,为冷……肾与膀胱俱虚而冷气成之,故不能制于水。出而不禁,谓之遗尿;睡中自出者,名尿床”,至此可见“尿床”病名。清代《类证治裁》云“大抵遗溺失禁,由肺肾膀胱气虚”并根据不同证候提出主方用药加减;《幼幼集成》曰:“睡中自出者谓之尿床,此皆肾与膀胱虚也”;综上所述,历代医家对遗尿症有自己独特的理解与体会,为后世医家对遗尿症的认识与治疗奠定了良好的基础。现代医家从心肾入手治疗本病,如倪老多以补中益气汤合交通心肾之药治之,以达交通心肾、安神固摄之功[15];阎兆君[16]药用醒神强志方;有从脾肾入手治疗,如张世卿[17]用桑螵蛸散合缩泉丸加减,培元固本,温补肾阳,培元益气,固涩小便;刁本恕[18]言小儿“肾气未充”,当以“后天补先天”,治须“内外合治、灸药并用”也。有从心入手治疗,如黄建业[19]应用益气养心、清心安神、滋补心肾之法辨证论治。丁世霖副主任医师借鉴古今医家见解,参考秦国政教授“通因通用”法治疗遗精经验,总结个人临床经验认为,本病病位在心、脾、肾,病因病机为脾肾两虚,心不藏神,气血瘀结所致。小儿脏腑娇嫩,尤以肺、脾、肾三脏最为突显,即肺常不足、脾常不足、肾常虚。肾主先天之本,先天禀赋不足致肾常虚。又膀胱与肾相表里,司二便。若禀赋不足,肾气虚弱,无以温养,则致虚寒内生,固摄无力,遗尿自生。脾乃后天之本,气血生化之源,主升清,有运化水谷、运化水液的作用。脾阳虚弱,温煦无力,则寒从中生,运化无权,水液代谢失常,可见遗尿。脾气虚弱,脾主升清功能失常,气机趋下,降多升少,导致遗尿反复缠绵难愈。心为君主之官,主神明,是人体及精神思维活动的主宰,然遗尿乃睡中所作,不论是梦中尿床或睡不醒尿床,为心窍受闭、心神不得外出、神明被扰之证[20-21];肾、脾、心功能失常,导致出现遗尿假“通”之症。先天禀赋不足,肾气不充,精血亏乏则肾失濡养,以致肾之阴阳失衡,或致冲任失调使经脉气血循行不畅、气滞血瘀;心主血脉,心不藏神,加之遗尿患儿害羞、自卑等负面心理,情志抑郁不畅,致使气血运行失调,气滞血瘀;故本病以脾肾不足为本,是遗尿发生的根本原因;心不藏神,气滞血瘀既是病因,也是疾病发展到一定阶段的病理产物;标本相互作用,导致本病的发生发展,病情复杂,给治疗带来困难。

2 晰晓本源,析证施治

丁世霖副主任医师结合其病因病机,认为原发性遗尿多由脾肾两虚,心不藏神,气血瘀结所致。小儿脏腑娇嫩,脾常不足、肾常虚;《灵枢》中有“虚则遗溺,遗溺则补之”的记载,认为其病因在于先天禀赋不足,素体虚弱,故有肾气不足,致下焦虚寒,肾与膀胱气化功能失利,闭藏失司,水道无权衡治节,而引发遗尿。肾常虚,肾者,先天之本也,开窍于耳及二阴,司二便;膀胱者,水液藏泄之官,司气化之权,通过肾的气化作用,约束着膀胱开合,二者互为表里。先天禀赋不足、肾气不充,后天脏器发育迟滞,水液闭藏疏泄无节,不能约束水道,发为遗尿。肾主水,小儿“肾常虚”,气化功能紊乱,体内津液代谢失衡,遗尿即是其中表现之一。《本草思辨录》曰:“金生于土,土不温者上必上虚,而上虚不能制下……遗尿小便数者下虚也,皆由于中之不温也”。脾者,后天之本,主运化水液,为水液升降输布的枢纽;脾开窍于口,若饮食失宜,如恣食生冷则易损伤脾阳。脾阳虚弱,温煦无力,则寒从中生,运化无权,水液代谢失常,可见遗尿。脾为水之制,脾气虚,气化失司,脾气失运,水液不能正常输布,湿浊蒙蔽清窍,夜间阳气入阴,脾气更虚,小儿夜间昏睡不易清醒,小便自遗。脾本是后天之本,气血生化之源,主升清,具有运化水谷、运化水液的作用;长期饮食无节,脾气虚弱,脾主升清功能失常,气机趋下,降多升少,遗尿反复缠绵难愈。肾与脾在生理上相互资生,相互促进,相互依存。肾“受五脏六腑之精而藏之”,“其主脾也”,为何?其一是脾胃化生的水谷精微是肾中所藏后天之精的主要来源,其二是肾主水的功能受制于脾的运化水液功能。脾肾位于位居人身枢要,脾肾二脏,相互作用;肾主水,脾化湿,二者共同参与体内的水液代谢;脾阳赖肾阳温煦而运化,肾精得脾所运化的水谷精微而充盛,脾所散之精与肾所藏之精两精相融为一体,脾胃运化水谷之精,必须下注于肾,肾精充盛则又必须化气上行,激发脏腑的功能活动。如肾阳不足,不能温煦脾阳,则脾运华水谷精微功能失常,湿困中州,阻碍气机,水液代谢失常;脾阳久虚,则易损及肾阳,阴寒内盛,气化不利,津液输布失常,发为遺尿。故先天、后天不足,脾肾两虚是遗尿发生之本。通过补益脾肾,促进身体机能的恢复,激发五脏六腑的功能;脾气盛,脾运化功能恢复,则后天之精反哺先天,肾中精气充足,则促进机体生长发育、生殖、主水、主纳气、主骨生髓等功能,此为治本;常用药物有:熟地、山药、牛膝、枸杞子、山萸肉、杜仲、五味子、巴戟天、肉苁蓉、小茴香、楮实子等。

《素問·灵兰秘典论》云:“心者,君主之官,神明出焉”;明·张介宾在《类经·脏象类》中说:“心为一身之主,禀虚灵而含造化,具一理而应万机,脏腑百骸,唯所是命,聪明智慧,莫不由是,故曰神明出焉。”人的精神、思维、情绪,虽分属于五脏,仍总归于心主神明的功能。心主神明功能失常,因心神不明,水火不济,夜梦纷纭,梦中尿床,或欲醒而不能,小便自遗;故通过安其心神,以治其标。常用药物有:茯苓、茯神、远志、石菖蒲、五味子、益智仁、酸枣仁等。瘀血阻滞气机,气机不利,则水液不循常道,气为阳,血属阴,入暮则阴气加重,同气相求,故出现遗尿;患儿先天后天不足,气血乏源;因遗尿带来社会、家庭的压力,使患儿产生自卑心理,气郁则气机不畅,气滞血瘀;心主血脉,然心不藏神,心主神明功能失调,亦会加重全身血瘀状态;通过活血化瘀,属通因通治之法,可使全身气血通畅,气机条达,则水液循其道。常用药物有:红花、枳壳、桃仁、当归、牛膝、川芎、柴胡、赤芍、桔梗等。

3 略案举隅,佐雍得尝

患者张某,男,22岁,2018年8月20日初诊。遗尿16年。患者自述从6岁开始,每月遗尿三次;夜晚睡眠深,难唤醒,白天小便正常,大便调;未受过外伤。16年来羞于看病,性格内向,言语声低气怯,形体偏瘦。舌淡边有齿痕,苔白,脉沉涩。无遗尿家族史;查体:腰骶部、外生殖器未见明显异常。实验室检查:尿常规:(-);泌尿系B超:未见明显异常;腰骶部影像学检查:未见明显异常。中医诊断:遗尿(脾肾两虚,心不藏神,气滞血瘀)。拟用还少丹合血府逐瘀汤加减,方药组成:熟地黄15 g,山药15 g,怀牛膝15 g,枸杞子15 g,山萸肉15 g,茯苓30 g,炒杜仲30 g,炙远志30 g,五味子30 g,石菖蒲30 g,楮实子30 g,小茴香30 g,巴戟天30 g,肉苁蓉30 g,桃仁12 g,红花15 g,当归15 g,川芎15 g,桔梗15 g,赤芍15 g,柴胡10 g,枳壳15 g,炙甘草10 g。7剂,水煎服,150 mL/次,1剂/日,饭后早、中、晚分3次温服。2018年8月27日二诊:患者病史同前,服药后无明显不适,纳可,睡眠深,服药一周未见遗尿,患者信心增加。舌淡,舌边齿痕不明显,苔薄白,脉沉涩。继予上方。14剂,水煎服,150 mL/次,1剂/日,饭后早、中、晚分3次温服。患者服药3周内遗尿1次。患者坚持服药2个月,期间患者出差,托其姐姐拿药,其姐姐代诉,患者未再遗尿。嘱患者加强锻炼,避风寒、调情志、不适随诊,避免病情反复。

按:本病患者多从小儿开始,小儿脏腑娇嫩,脾常不足,肾常虚;身体机能生长发育有赖于肾之先天和脾胃之后天的充实;患者先天禀赋不足,或饮食不节、或受外邪,后天失养,五脏六腑机能受损,气血乏源,心神不充,情志抑郁,患病日久,气滞血瘀;治疗上标本兼治,以通因通因之法,方用还少丹合血府逐瘀汤加减,根据病症辨证施治;方中熟地、山药、牛膝、枸杞子、山萸肉、杜仲、五味子、巴戟天、肉苁蓉、小茴香、楮实子补脾益肾;茯苓、茯神、远志、石菖蒲、五味子、益智仁、酸枣仁养血宁心安神;红花、枳壳、桃仁、当归、牛膝、川芎、柴胡、赤芍、桔梗活血化瘀,条畅气机;全方共奏补脾益肾、养心安神、活血化瘀之效,标本兼治,使后天之精充足,反滋先天,促进身体机能恢复;心神得安,神明出,五脏六腑有所主;气血通畅调达,水液循其道,开阖有度,从而遗尿得止,取得良好疗效。

4 小结

遗尿有独特的发病群体和发病年龄,临床要着眼于小儿之体稚阴稚阳、肺脾不足、肾常虚的生理病理特点,先天不足是遗尿发病的根本原因,治疗要以后天养先天为本,同时要重视家庭和社会带给患儿的心理压力,气滞血瘀,瘀血不仅是病理产物,也成为难治、久治不愈的病因,所以治疗时要以“通因通用”之法理气活血化瘀为标。以中医药治疗本病,临床疗效显著,且费用低,无副作用,患者身心健康、生活质量可得到明显提高,一隅之见,以供参考。参考文献

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(收稿日期:2020-02-30 编辑:程鹏飞)

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