浅谈基本医疗保险单病种结算的发展

逄青 田子祯 郭伟

摘要：单病种结算是患者住院医疗费结算的一种方式，青岛市社保局从2005年开始实行基本医疗保险单病种结算以来，各家医疗机构根据自己的实际能力、专业优势和发展重点，限定不同病种的承做范围。在实行近十多年来，得到了很好的发展，本文笔者就从单病种结算、结算的原因、标准的确定、结算原则及临床应用及成效发展方面进行阐述和分析。

关键词：单病种结算  临床应用  成效发展

青岛市社会保障局从实行基本医疗保险单病种结算以来，不断扩大单病种结算范围和完善单病种住院医疗费结算范围，理有效地使用医保基金，促进医疗卫生事业发展和医疗科技进步，更好地保障职工基本医疗需求。

一、医疗保险单病种结算的定义

医疗保险单病种结算，是指医保经办机构于定点医疗机构之间，对医保患者住院医疗费实施的一种结算方式，即对某种疾病或治疗方式实际发生费用，经过调查测算确定一个比较客观的结算标准[1]。现在开展的单病种主要是手术病种，对符合单病种结算范围的，医保经办机构与定点医疗机构按人均定额标准结算。

二、实行医疗保险单病种结算的原因

实行医疗保险单病种费用结算，是对“总量控制、弹性结算”办法的重要补充，是结算办法科学化的发展方向之一[2]。主要存在以下原因：一是可以规范医疗服务行为。单病种结算标准因病种而定，有利于促进临床医生因病施治、合理检查和合理治疗，规范医疗服务行为。……