《滇南本草》重楼解毒汤加味治疗早期肛周脓肿的临床研究∗

陈 茜 周 愉 张 孟 宫 毅 缪红卫 谢 钧△

（1.云南中医药大学，云南 昆明 650000；2.云南省文山州中医医院，云南中医药大学附属文山中医医院，云南 文山 663000；3.云南省中医医院，云南中医药大学第一附属医院，云南昆明 650000）

肛周脓肿属肛肠科常见的急症，临床常分为未成脓早期、成脓中期、溃脓后期，溃脓后瘘管收口期。早期以肛周肿痛为主，失治误治可成脓，引发全身症状。现代医学认为炎症因子如血沉、纤维蛋白原、免疫应答等在肛周脓肿的诊治中有着重要指导作用［1］，其处理以抗炎症反应为主，临床疗效稳定性较差。早期肛周脓肿属中医脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈、锐疽等范畴，宫毅教授把肛痈早期病机总括为湿热毒蕴，是运用中医药行保守治疗的黄金时期。相关研究证实了中医药保守治疗早期肛周脓肿患者，在症状、炎症因子的有效性与抑制性方面优于抗生素［2］。前期研究表明，以云南本土药滇重楼为主药的动物实验具有抗炎症反应作用［3］；在临床运用中，宫毅教授运用防风秦艽汤加滇重楼等药治疗急性炎性肛周肠病取得显著疗效［4］。本研究旨在探讨《滇南本草》重楼解毒汤加味口服以及灌肠双管齐下对早期肛周脓肿患者临床症状及炎症反应的改善情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：诊断参照《中医肛肠科常见病诊疗指南（2012）》早期肛管直肠周围脓肿诊断，结合《中医肛肠科常见病诊疗指南》［5］《中医外科学》［6］确立肛痈热毒蕴结证，表现以肛门周围突发肿痛，持续加剧，触痛明显，质硬，无波动感，表面灼热，舌质红，苔黄，脉弦、数、滑。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄18～60岁；超声或MIR检查未成脓，无瘘管；经笔者所在医院伦理委员会批准；签署知情同意书者。排除标准：骶前肿物、汗腺炎、毛囊炎、克罗恩病者；合并有糖尿病、免疫性疾病、重大心血管、内分泌疾病、精神类疾病、消化道疾病者；孕产妇；依从性差者；不能坚持治疗者。当两种治疗手段均无效时，予以终止，并予手术治疗。

1.2 临床资料 选取2017年10月至2019年10月云南省中医医院肛肠科符合肛周脓肿早期诊断的门诊及住院患者共116例，按随机数字表法分为治疗组与对照组各58例，实际有效观察病例100例，其中治疗组中6例未能坚持全部疗程结束终止治疗，4例自行使用其他药物退出；对照组8例患者未能按疗程服用西药，2例自行退出；两组有效病例各为50例。剔除、脱落病例不予一般临床资料分析。治疗组男性35例，女性15例；年龄20～59岁，平均（39.21±8.24）岁，病程1～5 d，平均（3.27±0.54）d。对照组男性39例，女性11例；年龄19～59岁，平均（40.15±7.78）岁；病程1～5 d，平均（3.13±0.81）d。两组性别、年龄、病程等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 治疗组给予《滇南本草》［7］重楼解毒汤加味内服加保留灌肠。重楼解毒汤加味：重楼25 g，加侧耳根（鱼腥草）20 g，臭灵丹20 g，解毒草（天花粉）15 g，小一支箭（白头翁）15 g，升麻10 g，石榴皮10 g，斑庄（虎杖）15 g，滇紫草10 g，炮山甲5 g（研磨兑服）。以上诸药，由云南省中医医院中药房代煎，温水浸泡30 min，加热煮沸15 min，饭后温服，每次200 mL，每日3次。保留灌肠方为以上原方，中药免煎颗粒，开水冲调每次50 mL，每日2次保留灌肠（充分过滤，清晨排便后和临睡前1 h各用1次，灌肠深度15～25 cm）。对照组，针对“不复杂的”肛周脓肿，采用美国结肠和直肠外科学会抗生素治疗［8］的基础上加用抗炎镇痛药：左氧氟沙星胶囊（四川好医生制药有限公司，批号191102）0.2 g，每日3次；甲硝唑片（福元药业有限公司，国药准字H34023808）0.2 g，每日3次；布洛芬缓释胶囊（珠海联邦制药股份有限公司中山分公司，国药准字H19983137）0.3 g，每日2次（早晚各1次）；均饭后1 h服用。两组均以5 d为1疗程，治疗2个疗程。两组均保持清淡饮食，适当进食高纤维食品，适当饮水，保持大便通畅，自行监测体温。

1.4 观察指标 1）急性疼痛缓解情况：即治疗干预后，疼痛明显缓解所需要的时间，采用视觉模拟量表（VAS），记录治疗前、治疗后12、24、36、48 h评分情况。2）主要症状：疼痛以及伴随症状。疼痛采用VAS疼痛量表，患者分别于治疗前后进行VAS评分。伴随症状依据无、轻、中、重程度，依据《中药新药临床研究指导原则》［9］依次评0分、1分、2分、3分。3）肿块范围：依据高频彩超结果记录。4）炎症反应因子：检测治疗前后血清C反应蛋白（CRP）、前列腺素E2（PGE2）、血浆纤维蛋白原（Fib）值。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［10］，采用尼莫地平法计算疗效指数［疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%，分为临床痊愈、显效、有效、无效，共4级］，制定临床疗效判定标准进行评判。临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失、炎症因子恢复正常值，疗效指数≥90%。显效：主要症状、体征明显改善，炎症因子明显改善，70%≤疗效指数＜90%。有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数＜70%。无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，炎症因子异常，疗效指数＜30%。比较治疗组和对照组在治疗疗程结束及随访的总有效率［总有效率=（痊愈+显效+有效）/总病例数×100%］或复发率（复发例数/随访例数×100%）。

1.6 随访 对治疗有效的患者行门诊、住院部、电话等方式随访，了解症状改善及治疗效果保持情况。

1.7 不良事件处理 中药口服加保留灌肠以及口服西药可能出现不能控制病情的情况，行对症、手术处理。

1.8 统计学处理 应用SPSS Statistics20.0软件。计量资料以（）表示，采用t检验或重复测量方差分析。计数资料以（%）表示，采用χ2检验。等级资料等不符合参数检验者采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后急性疼痛VAS评分比较 见表1。两组治疗后12、24、36、48 h的VAS评分均低于治疗前（均P＜0.05）。治疗12 h后，对照组评分优于治疗组（P＜0.05）；治疗24 h后，两组差别不大（P＞0.05）；治疗36、48 h后，中药治疗组均优于对照组（均P＜0.05）。从均数变化趋势图看，中药治疗组VAS评分在24 h以后逐渐呈平稳下降趋势。

表1 两组治疗前后急性疼痛VAS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后急性疼痛VAS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组同时间点比较，△P＜0.05

组别治疗组对照组n 50 50治疗前7.10±1.40 7.17±1.31治疗12 h后5.89±1.21*△4.76±1.26*治疗24 h后4.69±1.12*4.88±1.08*治疗36 h后3.79±0.87*△4.82±0.97*治疗48 h后3.64±0.99*△4.91±1.14*

2.2 两组治疗前后VAS评分、症状积分及肿块范围比较 见表2。治疗后，两组患者VAS评分、症状积分、肿块范围较治疗前改善，且治疗组优于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后VAS评分、症状积分及肿块范围比较（±s）

表2 两组治疗前后VAS评分、症状积分及肿块范围比较（±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别治疗组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS评分（分）7.10±1.40 1.55±0.32*△7.17±1.31 2.04±0.43*症状积分（分）2.24±0.36 0.45±0.25*△2.27±0.35 1.12±0.39*肿块范围（cm2）6.05±3.08 0.60±0.25*△6.12±2.86 1.58±1.24*

2.3 两组治疗前后CRP、PGE2及Fib水平比较 见表3。两组治疗后CRP、PGE2、Fib均优于治疗前（均P＜0.05），且治疗组CRP、Fib优于对照组，而PGE2对照组优于治疗组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后CRP、PGE2及Fib水平比较（±s）

表3 两组治疗前后CRP、PGE2及Fib水平比较（±s）

组别治疗组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CRP（mg/L）28.24±12.57 14.39±6.23*△29.01±10.83 16.24±5.48*PGE2（ng/mL）14.54±3.28 10.33±1.02*△14.82±2.77 8.01±0.79*Fib（g/L）7.15±3.24 2.35±1.73*△7.03±3.79 3.92±1.55*

2.4 两组临床疗效比较 见表4。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

2.5 两组随访复发率比较 见表5。治疗组复发率低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组随访复发率比较（n）

2.6 安全性评价 本研究严格按照药物使用说明进行治疗用药，治疗组有5例患者出现大便质稀，每日排便2～7次，予止泻剂口服后缓解。对照组有7例患者出现头晕、恶心等症，均观察后缓解，未予特殊处理。

3 讨论

“痈者，壅也，为壅滞不通”。究其病因，涉及风、湿、燥、火、饮食、起居等，《素问》云“诸痛痒疮属心”“诸热瞀瘛、腐肿属火”，《医宗金鉴》云“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”；《诸病源候论》云“痈者，由六腑不和所生……热气蕴积，伤肉败肌”；《外科正宗》以“痈疽出于脏腑乖变，关窍不得宣通”为总纲，“其形在下，其气主表，其病为痈，治以黄连消毒饮主之，余皆降火，化痰，解毒，清心，托里为要”，“痈漫肿、焮肿者，发于阴阳之大体，初起宜发”，“内热盛者，量加消毒清剂”，从清解、内补两大方法使“脏腑得宣通，俾气血自流利”。肛痈初期，是运用中医药保守治疗的黄金时期，内外结合，药病相应。《外科论治全书》云“初起者，审其症而消之”。《外科正宗》云“湿热重者可急与寒凉攻利……痈疽虽属外科，用药即同内伤”。追述经典，宫毅教授认为，早期肛周脓肿以湿热毒蕴为主，其治疗思想以急者“攻宜散，宣而利”为主，首倡同方同药口服与保留灌肠治疗早期肛周脓肿。众所周知，肛周脓肿大多来源于肛隐窝感染，也有部分来源于外源性感染，且两者发生感染时，未得到有效控制，进而加重，甚至化脓。

重楼解毒汤之名称首见于《滇南本草》，重楼解毒汤原方仅一味重楼，在原方重楼的基础上加鱼腥草、臭灵丹、天花粉、白头翁、升麻、石榴皮、虎杖、滇紫草、炮山甲。其重用滇重楼为主药，《滇南本草》云“重楼性寒，是疮不是疮，先用重楼解毒汤，此乃外科之至药，主治一切无名肿毒，攻各种疮毒痈疽”。现代研究表明，重楼有较强的抑制部分杆菌、球菌以及炎症因子的作用［11］；“臭灵丹，通行十二经络，发散疮痈……一切风热毒疮，良效。鱼腥草亦治大肠热毒……有脓肿者溃，无脓肿者自消”。加白头翁、天花粉、虎杖、石榴皮、炮山甲为佐，助君臣散结之功；《滇南本草》云“白头翁，攻散疮毒，利热毒。虎杖走经络，攻肿毒，利小便。天花粉，用此草常服之，红肿之处自消”；炮山甲“活血散结、消痈溃坚”；升麻、滇紫草药味偏于温润为使，制君臣之猛性；《滇南本草》云“升麻，引诸药游四经，解诸毒疮疽。紫草，味咸，凉血活血，利九窍，疮毒服之可解”。全方以攻痈毒、散热结为主，兼顾温润，寒温并用，散收结合，药简力宏，以奏奇效。研究表明，臭灵丹、虎杖、紫草、石榴皮具有广泛的抗感染、抗炎症反应的作用［12-15］。天花粉、白头翁等可调节机体免疫［16］。在西药运用方面，对于不复杂的肛周脓肿，抗生素治疗的推荐等级为中等质量证据为1B级［8］。抗生素以左氧氟沙星、甲硝唑运用较多，也有使用布洛芬缓释胶囊进行“超前期平衡镇痛”［17］。左氧氟沙星、甲硝唑发挥抗感染作用，布洛芬可抑制前列腺素释放，起到抗炎镇痛作用，故研究结果中，对照组对PEG2的改善情况优于治疗组。

本研究结果示，经治疗后，重楼解毒汤加味口服、保留灌肠与运用抗生素与非甾体类解热镇痛药均可以缓解早期肛周脓肿疼痛、伴随症状以及肿块大小，且加味重楼汤口服、保留灌肠优于口服西药；对照组应用西药治疗对于与加味重楼汤口服、保留灌肠相比，在急性疼痛缓解情况上，西药优于加味重楼汤；但在急性疼痛缓解持续趋势上，中药口服与保留灌肠优于西药。两种方法治疗后明显改善了CRP、PGE2、Fib水平，在改善在CRP、Fib上治疗组优于对照组，改善PGE2方面，西药组优于中药组。

中药保留灌肠相对于口服药隶属“外治”法，“外治之理即为内治之理”，大肠为传导之官，肺的“朝百脉”之功以及药液的局部效应增强了整体治疗功效。体现急者“攻宜散，宣而利”的治疗思想，为肛痈早期中药口服联合保留灌肠打开新的治疗思路。

综上所述，《滇南本草》作为地域特点鲜明的地方性本草，中医药本草与民族药物的集成，应充分挖掘与运用，追述经典，回溯上游，还原治病的原始境遇，倡同方同药口服与保留灌肠治疗早期肛痈。重楼解毒汤加味同方同药口服与保留灌肠双管齐下治疗早期肛周脓肿可改善患者肛门急性疼痛，改善CRP、PGE2、Fib水平，有效率较高，复发率低，安全性良好，其机制可能与抑制致炎、疼痛因子释放水平有关。