醒脑开窍针刺法对急性脑出血患者微创血肿清除术后神经功能、MMPS及Cysc的影响∗

苗志凯 王 艳 夏清岫

（河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000）

脑出血指非外伤性脑实质血管破裂出血，约占脑卒中的20%～30%，该病进展迅速，致死率及致残率均较高，急性期死亡率可高达30%～40%［1-3］。对于大脑半球出血量≥30 mL或小脑出血≥10 mL者常需联合外科手术治疗［4］。合理的手术治疗可明显降低患者死亡率及残疾率，微创血肿清除术为新型急性脑出血的治疗方式，血肿清除效果良好且对患者创伤小，但因手术治疗患者病情多较危重，术后可出现脑组织水肿、脑疝等并发症对预后造成影响，其中以脑组织水肿最为常见［5］。醒脑开窍针刺法是通过针刺激发机体脑窍及其相连组织的受损功能，以恢复脑神主宰、传导、联络及支配的功能的针刺方法，由石学敏院士在充分剖析中风病病机特点的基础上所提出［6］，但关于该疗法对急性脑出血患者微创血肿清除术后的影响研究较少。因此本研究旨在通过分析醒脑开窍针刺法对微创血肿清除术后患者神经功能、基质金属蛋白酶（MMPS）及血清胱抑素C（Cysc）的影响，以期为此类患者的治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：西医诊断符合《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》［7］中的相关诊断，并经CT或MRI等影像学检查确诊；中医诊断符合《中风病诊断与疗效评定标准》［8］（试行）的相关诊断；脑出血微创血肿清除术后存活3周以上；患者或其家属已获知情同意。2）排除标准：对治疗药物过敏的患者；外伤引起的脑出血患者；脑内血管性疾病并发血管破裂而引起脑出血者；非首次脑出血的患者。

1.2 临床资料 选择2018年3月至2019年2月在本院接受治疗的急性脑出血患者93例。按照随机数字表法分为对照组46例与观察组47例。对照组男性29例，女性17例；年龄53～68岁，平均（58.02±6.09）岁；出血部位为基底节区33例，丘脑11例，其他2例；出血量24～71 mL，平均（41.08±5.07）mL；格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分，平均（4.19±1.55）分。观察组男性28例，女性19例；年龄51～66岁，平均（57.13±6.02）岁；出血部位为基底节区30例，丘脑13例，其他4例；出血量 22～70 mL，平均（40.75±5.11）mL；GCS评分 2～8分，平均（4.08±1.49）分。两组患者性别、年龄、出血部位、出血量、GCS评分等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均由同一组具5年以上临床经验的医护人员进行手术，对照组行微创血肿清除术及常规西医术后管理治疗，术前以CT确定血肿部位，选择最厚层面为穿刺点，同时注意避开侧裂血管及中央前、后回等重要解剖部位，在穿刺点确定后以局部浸润麻醉下采用北京万福特公司生产的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针根据术前定位情况，在电钻驱动下进行穿刺。穿刺完成后以注射器缓慢抽出血肿，抽取量为术前计量的1/2。置入引流管，取尿激酶2万U以0.9%氯化钠注射液稀释后对血肿腔冲洗引流，待引流液变淡后夹闭引流管，结束手术。术后给予常规脱水降颅压、营养神经、预防感染、预防消化道出血等治疗。观察组在此基础上加以醒脑开窍针刺法治疗，以内关（双侧）、人中、三阴交（双侧）为主穴，以极泉（双侧）、尺泽（双侧）、委中（双侧）为辅穴，吞咽困难者加以咽喉壁点刺及金津、玉液点刺放血；上肢拘急者去极泉、尺泽，加曲池（患侧）与外关（患侧），握力差者加八邪，腕下垂者加以阳池（患侧）。在双侧内关直刺进针1.0～1.5寸，施提插捻转泻法1 min；人中则向鼻中隔下斜刺入针0.5寸，行雀啄泻法以眼球湿润为度；三阴交则向斜后刺入针1.0～1.5寸，行提插补法直至下肢抽动1次；双侧委中、尺泽均在直刺入1.0～1.5寸后行提插法直至上肢或下肢抽动1次。每次30 min，每日1次。两组患者均在治疗10 d后进行疗效评价。

1.4 评价指标 对比两组患者疗效、神经功能、肢体运动功能、日常活动能力、MMPS、Cysc及不良反应。1）疗效评价标准：根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分下降情况进行疗效评价，显效：NIHSS评分下降≥90%。有效：NIHSS评分下降≥45%，＜90%。无效：NIHSS评分下降＜45%。2）神经功能：治疗前及治疗后1个月采用（NIHSS评估患者神经功能缺损评分，对患者神经公平进行测评。3）肢体运动功能：治疗前及治疗后1个月采用Fugl-Meyer评分（FMA）对患者进行评估，该量表包括上肢功能及下肢功能2部分，总表100分，其中上肢功能66分，下肢功能34分，得分越高肢体功能越好。4）日常活动能力：治疗前及治疗后1个月采用改良Barthel指数（MBI）进行测评，该指数共包括0～100分，得分越高日常活动能力越强。5）血液指标：抽取患者空腹外周静脉血5 mL，以3 000 r/min转速离心10 min，采用酶联免疫吸附法对MMPS指标（MMP-2、MMP-9）及Cysc进行检测，试剂盒均购于美国R&G公司。6）记录两组患者治疗期间药物不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计数资料采用χ2检验，计量资料组间对比行独立样本t检验，组内对比行配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率为82.98%，明显高于对照组的63.04%（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组神经功能、肢体运动功能、日常活动能力比较 见表2。治疗后1个月两组患者NIHSS得分均明显下降，但观察组下降幅度更大（P＜0.05），治疗后1个月两组患者MBI及FMA评分均明显升高，但观察组升高更明显（P＜0.05）。

表2 两组神经功能、肢体运动功能、日常活动能力比较（分，±s）

表2 两组神经功能、肢体运动功能、日常活动能力比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同

组别观察组（n=47）对照组（n=46）时间治疗前治疗后1个月治疗前治疗后1个月NIHSS 14.33±4.51 9.47±2.08*△14.29±3.91 11.32±2.89*MBI 52.91±9.74 83.59±12.55*△53.27±9.03 65.71±10.15*FMA上肢28.33±7.18 39.43±6.03*△28.14±7.26 35.09±5.61 FMA下肢18.01±2.88 28.85±3.61*△17.94±2.91 23.51±3.44

2.3 两组治疗前后MMP-2、MMP-9及Cysc水平比较 见表3。治疗后两组患者MMP-2、MMP-9及Cysc均明显下降，但观察组下降幅度更大（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后MMP-2、MMP-9及Cysc水平比较（±s）

表3 两组治疗前后MMP-2、MMP-9及Cysc水平比较（±s）

组别观察组（n=47）对照组（n=46）时间治疗前治疗后治疗前治疗后MMP-2（ng/mL）116.03±27.18 54.27±14.02*△114.25±22.09 79.06±18.33*MMP-9（ng/mL）130.28±40.15 39.17±7.22*△132.94±39.71 97.08±19.25*Cysc（mg/L）0.81±0.13 0.41±0.05*△0.82±0.13 0.62±0.08*

2.4 不良反应 对照组出现4例（8.69%）不良反应，其中呕吐2例，皮疹2例，与观察组的3例（6.28%），其中皮疹2例，呕吐1例，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

急性脑出血患者因血肿对周围脑组织挤压并形成水肿可引起大脑半球体积明显增加，并最终引起侧脑室受压移位，因此在发病后短时间内对血肿进行清除可有效改善患者预后［9-10］。微创血肿清除术为近年常用的治疗方式之一，该术式因可迅速清除血肿且对患者创伤较小而被广泛应用。但微创血肿清除术后患者有一定程度的脑水肿等并发症的发生，脑水肿患者若得不到及时有效的治疗可致残甚至致死［11-12］。目前临床上多采用甘露醇等脱水药物进行治疗，虽然短期疗效肯定，但此类药物不良反应发生率高且有明显的停药反跳。中医对于脑血管疾病有其特有的优势，根据其症状可将患者归为“中风”范畴［13］。

现代医家认为急性脑出血术后脑水肿是血瘀所致，瘀血化生痰水致瘀血痰水互结，脑窍失养失用，脑失所主发为脑水肿［14］。另有医家认为术后脑水肿是因瘀热相搏，血气蒸腾，血与气并走于上，冲荡激越，损伤脑络，血溢脉外，形成瘀血。瘀血阻滞致脉道不利，气血津液输布失常，水津停滞，则内生痰饮水湿［15］。因此，对于该病的治疗应以活血化瘀、通经活络为主。醒脑开窍针刺法为石学敏院士在继承古代医家对中风治疗方法的基础上，抓住“神不导气是百病始生”的关键，根据“主不明则十二官危”理论，结合现代医学治疗理念所创的针刺法。本研究结果显示，观察组总有效率为82.98%，明显高于对照组的63.04%（P＜0.05）。可能与醒脑开窍针刺法以醒脑开窍、活血化瘀为主，疏经活络为辅，以内关、人中、三阴交为主穴，与历代医家医家对于中风治疗选择阳经穴位不同。其中人中为督脉、手足阳明经合穴，督脉起于胞中，上行入脑，与脑及脏腑均相连，对该穴位进行针刺具有开窍醒神作用。内关为八脉交会穴之一，属手厥阴心包经之络穴，针刺该穴可养心神，疏通气血。三阴交则为足太阴脾经、足厥阴肝经与足少阴肾经之会穴，针刺三阴交可滋阴生髓而增强四肢运动功能的作用，上述穴位联合使用共奏活血化瘀、疏通经络、活血化瘀的功效，使患者NIHSS评分明显上升［16］。

NIHSS评分为临床上常用的脑卒中评分之一，因简洁、可靠，可由非神经科医护人员进行评估而得到广泛的应用，临床上常用于脑卒中患者神经功能缺损。FMA为临床上最常用的偏瘫患者运动功能评价指标，该量表已广泛用于脑卒中、脑膜炎等多种疾病患者运动运动功能的评价。日常活动能力的评定是脑卒中患者临床治疗的重要指标之一，目前对于日常生活能力的评估方法超过200种，MBI是在Barthel指数基础上对等级加权，细化评定项目而使其对脑卒中患者生活能力评估具有更高的信效度。本研究结果显示：治疗后1个月两组患者NIHSS得分均明显下降，但观察组下降幅度更大，治疗后1个月两组患者MBI及FMA评分均明显升高，但观察组升高更明显，可能与观察组在常规西医治疗基础上加以醒脑开窍针刺法治疗有关。该疗法是由石学敏原始根据中风病“窍闭神匿、神不导气”的病机，将神的异常作为关键，抓住其发病特点，针对此病机而提出的针刺方法。选择穴位以阴经穴位为主，相对于传统的选阳经穴位为主的针刺法，本法的思路更体现了标本兼顾，主次分明，同时在针刺操作上进行量化使刺激达到要求而疗效更明确，有效改善患者的神经功能、运动功能及日常生活能力。

MMPS参与体内各组长细胞外基质的降解，可使细胞外基质中的片蛋白、纤维连接蛋白及Ⅳ型胶原消失而增加毛细血管通透性，引起血脑屏障开放而出现血管源性脑水肿。Cysc为半胱氨酸蛋白酶抑制剂的一种，生理条件下其功能主要是抑制内源性半胱氨酸酶活性而参与炎症及部分神经性疾病，当Cysc与其抑制物平衡被打破则可引起淀粉样病变而增加动脉粥样硬化、脑出血的风险［19］。本研究结果显示：治疗后两组患者MMP-2、MMP-9及Cysc均明显下降，但观察组下降幅度更大，与相关研究结果相一致［20］，该研究通过SD大鼠模型证实醒脑开窍针刺法可通过改善缺血再灌注大鼠神经功能损伤、减少溶栓治疗后血脑屏障通透性改变及出血性转化而保护器官神经功能，另外醒脑开窍针刺法可通过抑制缺血再灌注大鼠皮层相关炎症因子的mRNA及蛋白表达而抑制MMP-2、MMP-9的过度激活而上调紧密连接相关蛋白的表达，通过调控MMPs网络途径加强对脑组织的保护。

综上所述，微创血肿清除术后应用醒脑开窍针刺法较常规术后治疗可明显提高急性脑出血患者疗效，改善神经功能、肢体运动功能及日常生活能力，降低MMPS及Cysc水平。