压敏点针刺治疗腰椎间盘突出症的临床随机对照试验∗

吴云天 谢宇锋 冯 军△ 余云进 杨锦兰 裴梦然 魏谷行

［1.广州中医药大学深圳医院（福田），广东 深圳 518000；2.广州中医药大学，广东 广州510000］

腰椎间盘突出症（LDH）是因腰椎间盘变性，纤维环破裂髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经等所表现出的一种临床综合征，是腰腿痛常见的病因之一。目前，全世界的发病率呈急剧上升趋势，已经成为危害人类健康的“第二杀手”。其发病主体主要是青壮年（20～50岁），平均40岁左右，是创造社会财富和家庭经济的主体［1］。针刺治疗LDH已被多项研究证实是一种有效的治疗方法［2-3］。笔者在运用针刺治疗LDH的过程中发现操作手法与针具的粗细对临床疗效产生直接的影响。为了进一步明确操作手法与不同针具组合的疗效差异，本团队开展了基于压痛阈探讨不同直径针具、不同操作手法在压敏点针刺治疗LDH中的疗效差异。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：参照《中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究指导原则》中腰椎间盘突出症诊断标准诊断［4］。2）纳入标准：符合上述腰椎间盘突出症诊断标准且为急性发作；年龄18～60岁；病程1～12个月；日本骨科协会评估量表（JOA）评分＜15分；患者愿意接受本研究规定的方法治疗并签署知情同意书。3）排除标准：不符合纳入标准，年龄在18岁以下或在60岁以上者；腰椎严重退行性变、严重骨质疏松、滑脱、肿瘤、结核、椎管狭窄、腰椎间盘突出物钙化，以及腰椎间盘髓核突出导致马尾神经及脊髓严重受压，严重神经功能障碍，达到手术指征者；妊娠或哺乳期妇女；皮肤溃疡、破损、严重皮疼以及感染性疾病；合并有严重肝、肾功能损害疾病、心脑血管病及造血系统等严重原发性疾病者；精神病患者，不能配合治疗者。4）脱落标准：拒绝行针刺或自行提出不参与研究者；在针刺期间，患者出现新发急性或严重内科方面的疾病或突然发生重大意外，不能继续治疗者。

1.2 临床资料 选取2017年10月至2018年9月广州中医药大学深圳医院（福田）针灸科门诊收治的腰椎间盘突出症患者144例，采用电脑自动生成随机数字表法分为撬拔+细针组、撬拔+粗针组、提插捻转+细针组、提插捻转+粗针组共4组，每组36例。撬拔+细针组男性15例，女性21例；平均年龄（45.42±10.31）岁；平均病程（3.60±2.21）年。撬拔+粗针组男性14例，女性22例；平均年龄（42.78±11.65）岁；平均病程（3.87±2.43）年。提插捻转+细针组男性16例，女性20例；平均年龄（46.64±12.75）岁；平均病程（4.60±2.82）年。提插捻转+粗针组男性15例，女性21例；平均年龄（46.58±9.72）岁；平均病程（4.66±2.64）y。各组患者性别、年龄、病程等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）针刺取穴：患者采用俯卧位，施术者采用拇指外侧缘沿着腰2-骶1夹脊穴及足少阳胆经、足太阳膀胱经经筋分布区域，寻找对按压敏感的区域，其表现为明显压痛、或感觉过敏、或敏感酸胀、或感觉舒适、或痛性结节的俞穴。并使vonfrey EVF3测试仪测量压敏点痛阈，每个点分别测量3次，选取痛阈最低的6个压敏点作为针刺取穴，并采用标志笔进行标示。2）针具选择：粗针组选取环球牌0.45 mm×60 mm的毫针。细针组选取环球牌0.30 mm×60 mm的毫针。3）针刺手法：施术者坐于患者头侧，予常规消毒后，对准压敏点刺入，直至骨面后，立即退至筋膜层，待得气后在筋膜层行分别行恢刺法、提插捻转手法治疗。撬拔组操作（前后、左右撬拔，诱发经气向病所处传导），在运针时用力不能过猛，刺激量以患者耐受和疼痛减轻为度；提插捻转组予行平补平泻法的提插、捻转，以得气为度。每次留针30 min，予常规红外线灯照射，隔日治疗1次，每周治疗3次，共治2周。

1.4 观察指标 1）视觉模拟量表（VAS）评分法［5］：在白纸上画一条长10 cm的粗线，分为0～10分，0分为无痛，10分为剧烈不可忍受的疼痛，患者根据自己感受到的疼痛程度，在直线上某点做标记，表示疼痛的强度及心理感受。从0分起点到记号处的长度即是疼痛的量。2）JOA分数［6］：该量表主要包括主观症状、临床体征、日常活动受限度、膀胱功能4部分共14项提问合计29分，分数越低表明病情越严重。分别于治疗开始时及治疗结束后两日评定。3）压敏点痛阈测定：打开vonfrey EVF3测试仪电源开关，接上测试探头，选择测试画面并调零，患者俯卧位并充分暴露腰部、臀部及下肢，手握临床测试模块控制开关，研究者将探头缓缓压向患者压敏点皮肤，当患者感觉到疼痛的瞬间自行按下控制开关，此时显示屏上数值为此次测试的压痛阈值，重复测试3次，并取其平均值以记录。

1.5 疗效标准 VAS评定法改善率：（治疗前-治疗后）/治疗前×100%。改善率≥80%为显效，80%＞改善率≥50%为有效，改善率＜50%为无效［7］。

1.6 观察时间及方法 所有评定及检测项目均在纳入本课题研究正式开始治疗前及2周治疗结束后进行，评定者、治疗者、评价者做到“三分离”以保证盲法实施。

1.7 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件。计量资料以（）描述，计数资料用频数和构成比（%）描述；Kolmogorov-Smirnov检验正态分布；满足正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验，同组干预前后比较采用配对t检验，两组干预前后疗效比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资料和不满足正态分布的计量资料比较采用非参数检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组治疗前后疼痛VAS评分比较 见表1。各组患者治疗前VAS评分比较，均差别不大（均P＞0.05）。各组治疗后VAS评分与治疗前比较，均改善（均P＜0.05），且撬拔法与粗针的组合治疗后VAS评分均低于其他各组（均P＜0.05），提插捻转法与粗针的组合治疗后VAS评分均低于撬拔+细针组、提插捻转+细针组（均P＜0.05），而提插捻转+细针组治疗后VAS评分与撬拔+细针组比较差别不大（P＞0.05）。

表1 各组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表1 各组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与撬拔+粗针组治疗后比较，△P＜0.05；与撬拔+细针组治疗后比较，#P＜0.05；与捻转+细针组治疗后比较，&P＜0.05；与捻转+粗针组治疗后比较，※P＜0.05。下同

组别撬拔+细针组撬拔+粗针组捻转+细针组捻转+粗针组n 36 36 36 36治疗前8.96±0.79 9.14±0.68 9.03±0.79 9.16±0.71治疗后3.28±1.24*△※1.94±1.08*#&※3.16±1.29*△※2.59±0.93*△&#

2.2 各组治疗前后JOA评分比较 见表2。各组治疗前JOA评分比较，差别均不大（均P＞0.05），各组治疗后JOA评分与治疗前比较均升高（均P＜0.05）；且撬拔法与粗针的组合治疗后JOA评分均低于其他各组（均P＜0.05）；提插捻转法与粗针的组合治疗后JOA评分均高于撬拔+细针组、提插捻转+细针组（均P＜0.05），但提插捻转+细针组与撬拔+细针组比较差别不大（P＞0.05）。

表2 各组治疗前后JOA评分比较（分，±s）

表2 各组治疗前后JOA评分比较（分，±s）

组别撬拔+细针组撬拔+粗针组捻转+细针组捻转+粗针组n 36 36 36 36治疗前6.5±1.99 6.28±1.88 6.67±1.45 6.19±1.75治疗后17.14±2.44*△※24.53±2.38*#&※16.36±1.76*△※19.11±2.24*△#&

2.3 各组疼痛改善率比较 见表3。撬拔+粗针组总有效率高于与捻转+细针组（P＜0.05），捻转+粗针组总有效率亦高于捻转+细针组（P＜0.05）；在显效率方面，撬拔+粗针组显效率均高于其他各组（均P＜0.05）。

表3 两组疼痛改善率比较（n）

2.4 各组治疗前后压痛阈比较 见表4。各组治疗前痛阈差别，差别均不大（均P＞0.05）。各组治疗后痛阈与治疗前比较，均升高（均P＜0.05），且撬拔法与粗针的组合治疗后的痛阈均高于其他各组（均P＜0.05）；提插捻转法与粗针的组合治疗后压敏点的痛阈高于撬拔+细针组、提插捻转+细针组（均P＜0.05），但提插捻转+细针组与撬拔+细针组比较差别不大（P＞0.05）。

表4 各组治疗前后压痛阈情况比较（±s）

表4 各组治疗前后压痛阈情况比较（±s）

组别撬拔+细针组撬拔+粗针组捻转+细针组捻转+粗针组n 36 36 36 36治疗前262.95±72.62 269.59±76.47 273.29±60.95 285.06±70.70治疗后326.63±73.15*△※491.73±78.11*#&※323.82±62.23*△※388.74±70.74*△#&

3 讨论

腰椎间盘突出症是临床常见的腰椎疾病之一，其症状表现多样，腰背痛和坐骨神经痛是临床多见的症状，其他还有腹部或大腿前侧、外侧疼痛，间歇性跛行、肌肉瘫痪、麻木、马尾综合征、下肢发凉等症状。现代医学认为本病的发生主要包括LDS的发病机制与机械效应、炎症反应、退行性变、自身免疫、血液流变改变等因素相关［8-9］，其中以机械刺激机制以及炎性致痛机制研究较为深入。有关研究证实机械刺激导致炎性致痛物质的释放导致痛阈下降，并炎性介质的释放可刺激局部血管而影响颅内的血液循环，因此，该机制更加符合本病的临床发病机制［10］，其治疗主要包括减轻机械刺激及神经根水肿、消炎止痛或手术等治疗，但其因副作用较大，且未能从根本上解决问题，容易复发和费用昂贵而未能广泛开展［11-12］。

中医学并无腰椎间盘突出症的病名，但结合本病的临床症状，应属中医学“腰痛”范畴；根据腰痛的部位与《灵枢经·经筋》中记载的足少阳经筋、足太阳经筋、足阳明经筋和足少阴经筋的循行分布部分吻合，本病多因长期劳累或感受风寒之邪导致腰腿部筋脉挛缩、紧张，经脉不通，不通则痛，从而表现为腰痛。且《素问·齐刺论篇》言“刺筋者无伤肉……刺筋者无伤骨”。针对经筋的病证，应该选取针对经筋的针刺手法。因此，治疗经筋病变的“恢刺法”应该是治疗该病的最有效针刺手法。但在恢刺法的操作方面存在一定的争议，国内学者杨氏［13］所报道的运用恢刺法治疗腰椎间盘突出症，其主要是以提插捻转为主要操作手法，其有效率达到90%。但《灵枢·官针》篇言“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”。国内学者张义基于古代文献记载总结恢刺法属于撬拔刺法的范畴［13］。因此，为了进一步研究恢刺法治疗腰椎间盘突出症的操作手法，本项目拟通过比较压敏点撬拔与提插捻转的疗效差异，为恢刺法治疗腰椎间盘突出症的标准化操作提供科学的实验依据。

此外，在恢刺法针具的选择上也同样存在一定的争议，国内学者运用恢刺法治疗腰椎间盘突出症既有使用直径0.30 mm的［14］，也有使用0.35 mm［15］，而粗细不同的针具是否对恢刺法的临床疗效产生影响则尚未有相关的报道。故本课题以不同粗细的针具作为关键因素与不同操作手法的组合来比较其对压敏感点针刺治闻腰椎间盘突出症的疗效差异，为优化恢刺法治疗腰椎间盘突出症的针具选择提供科学依据。

本研究证实，不同操作手法与不同直径的针灸针组合在压敏点针刺法治疗LDH中均能明显改善患者的VAS评分、JOA评分以及上调压敏点的痛阈；但是撬拔法与粗针的组合在改善患者VAS评分、JOA评分、疼痛改善率以及上调压敏点的痛阈方面明显优于其余各组；提插捻转法与粗针的组合在改善患者VAS评分、JOA评分、疼痛改善率以及上调压敏点的痛阈方面明显优于撬拔法、提插捻转法与细针的组合；而撬拔法、提插捻转法与细针的组合方面，两者之间并没有显著性差异。结果说明了撬拔法与粗针的组合在压敏点恢刺法治疗LDH中疗效最优，而且进一步说明粗针是压敏点针刺治疗LDH取得疗效的关键因素，而在选择粗针的前提下，撬拔法明显优于提插捻转法，其可能作用机制有待进一步研究。