基于“火郁发之”理论探讨火针散刺放血对青竹蛇咬伤患者凝血功能的影响∗

车艳楠 翁妍珊 曾林生 曾仲意 刘禹翔

（广东省深圳市中医院，广东 深圳 518033）

火针属针灸的传统疗法，火针的治疗机制是使用一定热度的针具刺激机体特定穴位，从而起到温阳、补虚、调脏腑、温经脉、行气血之功效。“火郁发之”的理论源自《黄帝内经》，后世医学家在该理论指导下，结合个人经验和临床实践，创制了“以热引热”的治疗原则，将火针疗法引入到“火热毒证”的治疗中，扩大了火针的治疗范围。青竹蛇咬伤属于中医学“火毒”范畴，其临床表现以伤口局部红肿热痛和明显的出凝血倾向为主，符合火针的治疗范围。基于“火郁发之”理论及火针“以热引热”予邪出路的治病机理，笔者所在医院科室采取火针散刺放血治疗青竹蛇咬伤患者，发现其对改善患者凝血功能及肢体局部肿胀症状效果明显。故本研究选取2018至2019年度深圳市中医院急诊蛇伤病房收治的130例青竹蛇咬伤患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，运用火针散刺放血疗法对其进行治疗，观察其对凝血功能及肢体肿胀程度的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合《2018年中国蛇伤救治专家共识》［1］《毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识（2016版）》［2］及《中医内科病证诊断疗效标准》［3］中有关毒蛇咬伤的相关标准；有明确毒蛇咬伤病史，经专业人员鉴定为青竹蛇咬伤或患者所述蛇形特点符合青竹蛇特征［4］；符合火毒证的中医辨证特点：患肢肿胀疼痛，伤口可见渗血或局部瘀斑、皮肤紫红等，或合并尿血、便血，甚者口鼻五官、内脏出血，舌质红、苔或黄，脉多弦数或结代；咬伤至就诊时间＜6 h；咬伤部位在四肢；来诊前未使用任何外敷、内服药物；就诊时无昏迷，能配合治疗；年龄18～80岁；经医院伦理委员会批准，签署知情同意书者。2）排除标准：不符合竹叶青蛇咬伤特征者；近期使用对止血、凝血系统有影响的药物者；合并遗传性出血性疾病及影响凝血功能者；病情严重，来诊即有明显出血倾向或危及生命者；孕妇；对火针散刺放血疗法恐惧拒绝，不能配合治疗、观察者；精神异常者。

1.2 临床资料 选取2018年3月至2019年3月笔者所在医院急诊蛇伤病房收治住院的明确被青竹蛇咬伤的患者130例。按随机分配原则，使用SPSS统计软件产生随机数，将其随机分为观察组和对照组各65例。观察组男性41例，女性24例；年龄21～73岁，平均（38.91±10.14）岁；蛇咬伤严重程度（SSS）评分参考《2018年中国蛇伤救治专家共识》［1］及《毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准（修订稿）》［5］进行，为（5.13±1.51）分。对照组65例，男性43例，女性22例；年龄18～65岁，平均年龄（36.95±11.38）岁；蛇咬伤严重程度评分（4.73±1.57）分。两组性别、年龄、严重程度等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组给予伤口局部清创消毒，予破伤风抗毒素（兰州生物制品研究所有限公司，批号201809049）1 500 U肌注预防破伤风，足量抗蝮蛇蛇毒血清（上海赛伦生物，批号20180101）8 000 U静滴抗蛇毒，静滴头孢替安（上海上前新亚，批号190611）+地塞米松（国药集团容生，批号1908201）10 mg抗炎、抗感染，静推速尿（河南润弘，批号1904023）消肿排毒，外敷双黄蛇伤散（批准文号：粤制字ZB20111286）清热消肿等基础治疗。2）观察组在此基础上，加用火针散刺放血疗法：使用贺氏粗火针，火针的直径1.1 mm，针身长度4 cm，盘龙针柄长约4 cm。患者取坐位，将伤口及患肢充分暴露，对伤口周围及患肢肿胀、疼痛部位进行充分消毒。使用酒精灯进行烧针，将针体及针尖充分加热至针体通红、白亮，然后采用散刺法对准伤口肿胀部位皮肤迅速刺入、迅速出针；散刺范围约1 cm2刺一针，深度约为0.5～1.5 cm。操作注意针身刺入的深度与烧针长度基本一致；针后可见深色血液流出，可适当放血，不必进行压迫止血，多数血可自止。若出血量多可适当包扎压迫止血。血止后局部消毒外敷纱块，避免感染。根据肿胀程度决定每次治疗的放血量，局部轻度肿胀者放血量约为10 mL；局部中重度肿胀者放血量为30～40 mL。隔日治疗1次，1个疗程共3 d，行针2次。

1.4 观察指标 1）凝血指标：所有患者均于治疗前常规抽取血常规、生化、凝血4项；治疗后24、48、72 h常规抽取凝血4项；所有检测项目均由笔者所在医院检验科进行检测，使用仪器为日本SYSMEX公司的CA500血凝仪，试剂由美国DADE BEHRING公司生产。2）肢体肿胀程度检测：两组患者均在治疗前及治疗后24、72 h测量肢体肿胀程度。上肢以患侧上肢肘关节上、下7 cm为测量定位点，测量其周径；下肢以患侧膝关节上15 cm、下10 cm为测量定位点，测量其周径，计算其与健侧肢体的差值；分别计算治疗前患侧肢体周径与治疗后72 h的差值。

1.5 统计学处理 应用SPSS25.0统计软件。计量资料服从正态分布，以（）表示，先对两组数据进行方差齐性检验，组间各参数进行t检验。计数资料以（%）表示，采用χ2检验。统计绘图采用Grap hpad Prism 8制作。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组凝血功能改善情况比较 见表1。两组患者被青竹蛇咬伤后均表现出一定程度的凝血时间延长。两组治疗前凝血功能差别不大（P＞0.05），治疗72 h后，两组凝血功能均优于治疗前（均P＜0.05），均逐渐恢复，且观察组治疗72 h后凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）与对照组比较均改善（均P＜0.05）。从图1中可知两组患者凝血功能指标的变化趋势，观察组治疗前后凝血指标的改善较对照组明显。

表1 两组凝血功能指标比较（±s）

表1 两组凝血功能指标比较（±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗72 h后比较，△P＜0.05

组别治疗组（n=65）对照组（n=65）时间治疗前治疗72 h后治疗前治疗72 h后TT（s）41.79±2.07 15.43±3.65*△41.63±1.65 28.53±8.0*PT（s）30.76±2.23 13.49±4.20*△30.60±1.95 15.64±5.07*APTT（s）53.71±2.24 27.97±2.47*△53.76±1.82 38.71±3.10*Fib（g/L）1.73±0.67 2.30±0.69*△1.80±0.52 1.79±0.21*

2.2 两组肢体肿胀程度改善情况比较 见表2。两组治疗前的肢体肿胀程度比较差别不大（P＞0.05）。治疗24、72 h后，观察组肢体肿胀程度均较对照组明显改善（均P＜0.05）。观察组肢体肿胀消退时间快于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后肢体肿胀程度改善情况比较（cm，±s）

表2 两组治疗前后肢体肿胀程度改善情况比较（cm，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗同期比较，△P＜0.05

组别治疗组对照组n 65 65治疗前3.23±0.76 3.33±0.70治疗24 h后1.49±0.26*△1.80±0.34*治疗72 h后0.34±0.11*△0.52±0.15*肿胀消退时间（d）6.44±1.06△7.02±0.96

3 讨 论

据报道，全世界每年约有500万人被毒蛇咬伤，导致极高的致残率和死亡率，毒蛇咬伤目前已成为常见的临床急症之一。据统计每年我国被蛇咬伤者已达10万次以上，其中约有30%患者最终致残或丧失劳动力，而死亡率甚至高达5%～10%［6］。蝮蛇是我国分布很广的蛇种之一，按生物学分类，其可分为尖吻蝮、江浙蝮和青竹蛇三类，虽分类繁杂，但其毒液的致毒成分及生物学效应却相差不大，患者被咬伤时，蝮蛇单次的排毒量是致死量的0.8～1.5倍左右，故其临床症状轻重不等；青竹蛇咬伤多表现为凝血功能异常、弥散性血管内凝血等，严重者可危及生命。深圳市所在的岭南地区青竹蛇分布最广泛，青竹蛇咬伤患者占全年蛇伤患者总数的89.3%［7］。青竹蛇咬伤患者多表现为凝血时间延长，通过监测凝血功能变化可有效评估其病情严重程度及临床治疗效果。

“火郁发之”的治疗原则源自《黄帝内经》，其提出了针对火郁之病“因势利导”的治疗准则。后世医学家在《黄帝内经》“火郁发之”理论基础的指导下结合个人经验和临床实践，创制了针对“火郁之病”行发汗、升散、宣发、疏导等因势利导、引邪外出的治疗方法，使得该治疗原则在临床各科得到了极大的发挥。中医治疗疾病有正治、反治的区分，其中《素问》提出的“治寒以热，治热以寒”是为正治之法，所谓“反治法”即顺疾病之表现而治疗，即治寒以寒、治热以热。

火针又称燔针、悴刺、烧针、白针、煨针。临床上火针多用于治疗寒证，而最早提出火针治疗热证的是唐代医家孙思邈，其针对“外疖痈疽”使用火针治疗，从而扩展了火针的诊疗范围。正如《理瀹骈文》所言，热证用热，一方面可“得热则行”，另一方面，能以热引热，从而使热邪外出。国医大师贺普仁教授归纳火针的作用为“热证行火针可以热引热；虚证宜针以鼓舞正气”［8］。由此可见，“以热引热”的治疗思路具有悠久的历史渊源和深厚的理论基础。现代研究报道火针对于一些“热性”疾病，诸如带状疱疹、丹毒、痛风急性发作、癌性疼痛等病均有较好的疗效［9-10］，火针的热度进入体内，可激发机体经气，振奋机体阳气，使病变部位气机通畅，瘀血消散；同时借火针的火热之力，强开机表门户，引热毒外出，即所谓“火郁发之”［11］。

青竹蛇咬伤中医辨证为火毒证，火毒入血，血热炽盛，耗阴动血，迫血妄行，导致各个部位脏器出血。《普济方》记载“夫蛇，火也。热气炎极，为毒至甚。”《本草纲目》中就有“蛇虽阴类，却为火口”的记载，历代医家早已明确指出蛇毒属火毒范畴。其临床表现以伤口局部红肿热痛和明显的出凝血倾向为主，如皮下出血、瘀斑、牙龈、鼻腔出血，甚至内脏出血如消化道出血、脑出血等，实验室检查常表现为凝血时间明显延长和Fib显著降低等［7］。而伤口局部的疼痛肿胀，多为毒蛇咬伤后火毒内攻，灼伤肌肤血络所致。

目前临床上治疗青竹蛇咬伤，除了常规使用抗蛇毒血清、地塞米松及局部外敷药物外，中医治疗思路仍着眼于泻火解毒、凉血止血。笔者所在单位为深圳市唯一的蛇伤救治中心。笔者所在医院科室多年来使用自制的蛇伤凉血合剂、蛇毒清合剂、双黄蛇伤散等治疗青竹蛇咬伤，对改善患者凝血功能及症状效果明显［12］。也有部分临床报道使用热毒宁注射液、蛇伤胶囊等具有清热止血、凉血解毒功效的方药治疗青竹蛇咬伤［4，13］，有一定临床效果，但是即使使用以上治疗方案，患者的凝血时间也往往明显延长，且伴有严重的低纤维蛋白原血症，往往不可避免要输血治疗；且大部分患者肢体肿胀明显，肿胀消退时间较久，延长了患者的住院时间，加重患者经济负担。

“火郁发之”是火针散刺放血疗法治疗青竹蛇咬伤的理论依据。本研究结合传统中医理念及火针治疗热病的思路，针对青竹蛇咬伤急性期的火毒内盛，使用火针散刺放血，一方面取“以热引热”“菀陈则除之”之意，可通经活络止痛、清热解毒、化瘀消肿，予蛇毒以出路，拔毒邪外出，宣散郁热肿胀；另一方面，火针针身较粗，借助火力，火针局部散刺后针孔一般不会立刻闭合，局部蛇毒及炎性物质可随血液一起排出体外，减少蛇毒对凝血系统的破坏［14］，改善凝血功能，甚至避免输血，缩短病程。此外，火针烧灼局部既可以进一步破坏残留的蛇毒，同时通过引起一定的炎性反应，从而进一步增强伤口局部非特异性的炎症反应和防御机能［8，14-15］，进而提高机体的免疫力［11］。有研究报道火针可抑制白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症因子趋化，从而阻断其介导的免疫反应［16］；火针的热刺激可促进局部炎症组织水肿、渗出、增生等病理变化，增强机体的细胞-体液免疫，促进细胞代谢与修复；其通过调节外周、中枢的神经递质如五羟色胺等的浓度，从而起到镇痛作用［17-18］。

本研究示，青竹蛇咬伤患者早期予以肿胀部位火针散刺放血，不仅可改善肢体肿胀程度，而且可明显改善凝血功能，降低患者出血及输血的风险，缩短治疗时间，减轻患者经济压力。火针散刺放血用于治疗青竹蛇咬伤，丰富了“火郁发之”的理论内涵，拓展了“火郁发之”的治疗手段，扩大了火针疗法的临床应用范围，对临床治疗具有重要价值。