温阳通脉汤配合温通针法治疗稳定性心绞痛（阳虚血瘀证）的临床观察

邓 郡 叶一林 冯淑兰△ 陈小波 卞彩茹

（1.广州中医药大学，广东 广州 510080；2.广州中医药大学附属宝安中医院，广东 深圳518100）

稳定性心绞痛是冠心病常见类型之一，是各种原因引起冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或受阻，继而出现心肌缺血缺氧，产生的以发作性胸闷痛为主要临床表现的综合征［1］。该病多见中老年人，随着人口老龄化进程的推进，发病率和患病率呈现上升趋势［2］。稳定性心绞痛常引起循环系统功能障碍，影响患者的运动耐量，若治疗不及时，常易发展成急性心肌梗死，危及患者生命，常因劳累、情绪激动、饱食受寒而诱发急性发作。目前对于其治疗，现代医学多采用药物治疗、手术治疗和介入治疗，疗效不一，且均存在一定的弊端［3］。中医药治疗稳定性心绞痛具有其特色和优势，逐渐受到临床医生的重视和认可［4］。在中医学，稳定性心绞痛归属“胸痹”“心痛”范畴，医圣张仲景将胸痹的病因病机高度概括为“阳微阴弦”，即胸阳不振，痹阻心脉，本研究旨在观察温阳通脉汤配合温通针法治疗阳虚血瘀型稳定性心绞痛急性发作的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准参考2013年欧洲心脏病学会年会发布的《2013 ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南》［5］中有关稳定性心绞痛的诊断标准进行拟定。中医证型诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》［6］中胸痹，阳虚血瘀型的辨证标准拟定。纳入标准：符合上述西医诊断标准；中医辨证分型为阳虚血瘀型；年龄40～75岁；患者知情同意并签署知情同意书；纽约心脏病协会NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：不符合上述诊断标准者；除阳虚血瘀型以外的其他证型；合并肺、肝、肾等严重脏器功能障碍者；不稳定性心绞痛或急性心肌梗死；冠状动脉介入术后；NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级；凝血功能障碍者。剔除标准和脱落标准：基线资料不完整者；未按规定就诊者；研究过程中接受其他治疗者；出现严重不良反应不能继续治疗者。

1.2 临床资料 选取2018年1月至2019年7月于深圳市宝安中医院确诊为稳定性心绞痛的患者共90例，中医辨证为阳虚血瘀型，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各45例，其中治疗组男性23例，女性22例；年龄 42～75岁，平均（62.47±8.58）岁；病程1～6年，平均（3.54±1.24）年；合并危险因素为吸烟19例，饮酒16例，高血压病19例，糖尿病9例，高脂血症29例。对照组男性24例，女性21例；年龄40～74岁，平均（60.58±8.24）岁；病程1～5年，平均（3.35±1.18）年；合并危险因素为吸烟18例，饮酒15例，高血压病20例，糖尿病10例，高脂血症32例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组参考《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》［7］，予以西医常规治疗，具体如下：调整生活方式，戒烟酒，低盐低脂饮食，避免劳累和情绪激动，积极调节血脂、血压及糖尿病；根据指南予以抗血小板聚集、扩张冠状动脉、调脂稳斑，拜阿司匹灵肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，100 mg/片），每次100 mg，每日1次；单硝酸异山梨酯片（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10940039，20 mg/片），每次20 mg，每日2次；阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，20 mg/片），每次20 mg，每晚1次。连续治疗14 d。治疗组在对照组基础上，予以温阳通脉汤配合温通针法治疗。自拟温阳通脉汤组成：桂枝 10 g，制附子 6 g，干姜 10 g，薤白 15 g，枸杞15 g，黄芪20 g，当归10 g，川芎10 g，柴胡6 g，丹参10 g，赤芍10 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎分2次服，连续治疗14 d。温通针法治疗：穴位选取内关、通里、心俞、膈俞、关元、膻中、巨阙、肾俞、京门，常规消毒后，选用0.25 mm×40 mm华佗牌针灸针，施以郑氏温通针法［8］，以促使针感传至病所，产生热感。其中心俞、膈俞、肾俞，守气1 min，不留针；其余穴位守气1 min，留针30 min，出针时缓慢出针，并按压针孔。每日1次，连续治疗14 d。

1.4 观察指标 1）心绞痛发作情况：对比两组治疗前后每天心绞痛发作频率及持续时间。血管内皮功能指标：对比两组治疗前后血清内皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）水平，采用ELISA测定。2）心功能指标：采用超声心动图检测两组治疗前后左心室舒张末期内径（LVDD）、左室射血分数（LVEF）、心肌耗氧量水平。3）西雅图心绞痛评分：评价两组治疗前后西雅图心绞痛调查问卷（SAQ）［9］评分，分值为0～100分，分值越高，表示生活质量越好。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料用率（%）表示。单向有序分类变量采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组心绞痛发作情况比较 见表1。治疗后两组的心绞痛发作频率及持续时间较治疗前均下降（P＜0.05），且治疗组均低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组心绞痛发作情况比较（±s）

表1 两组心绞痛发作情况比较（±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别治疗组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后发作频率（次/d）2.35±0.41 0.89±0.37*△2.43±0.38 1.54±0.11*持续时间（min/次）4.78±0.63 0.96±0.40*△4.65±0.68 1.67±0.44*

2.2 两组血管内皮功能指标比较 见表2。治疗后两组的ET-1水平较治疗前均下降（P＜0.05），NO水平较治疗前均升高（P＜0.05），且治疗组的ET-1水平低于对照组（P＜0.05），NO水平高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组血管内皮功能指标比较（±s）

表2 两组血管内皮功能指标比较（±s）

组 别 时 间ET-1（ng/mL）NO（μmol/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组（n=45）对照组（n=45）135.26±23.50 66.44±15.32*△134.50±22.74 97.28±17.38*36.76±9.42 96.28±12.35*△35.68±9.31 65.37±10.22*

2.3 两组心功能指标比较 见表3。治疗后两组的LVEF、LVDD水平较治疗前均升高（P＜0.05），心肌耗氧量较治疗前下降（P＜0.05），且治疗组的LVEF、LVDD水平高于对照组（P＜0.05），心肌耗氧量低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组心功能指标比较（±s）

表3 两组心功能指标比较（±s）

组别治疗组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后LVEF（%）45.35±2.34 53.27±2.83*△44.64±1.14 50.14±2.05*LVDD（mm）4.53±0.76 5.34±0.54*△4.23±0.57 4.98±0.35*心肌耗氧量（mL/min）115.76±5.81 26.23±1.64*△116.61±5.43 75.40±2.92*

2.4 两组西雅图心绞痛评分比较 见表4。治疗后两组的西雅图心绞痛评分较治疗前均增加（P＜0.05），且治疗组高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组西雅图心绞痛评分比较（分，±s）

表4 两组西雅图心绞痛评分比较（分，±s）

组别治疗组对照组n 45 45治疗前69.48±8.27 70.22±8.40治疗后91.25±9.20*△83.24±8.86*

3 讨论

稳定性心绞痛多表现为发作性胸闷、胸痛，可放射至肩背部或上臂部，常在情绪激动、劳累后诱发，若不积极治疗或治疗不当，易演变成急性循环系统功能障碍，甚至猝死。目前对于其发病机制多认为与血管内皮功能紊乱、血小板活化、炎症反应、斑块破裂、血栓形成以及血脂代谢异常有关［10］，其中血管内皮功能具有血管屏障作用，调节血管通透性、血管张力以及抗凝促凝功效，ET-1、NO是血管内皮分泌的血管活性因子，前者具有收缩血管的作用，能致炎、致栓，后者具有舒张血管的作用，能抗炎、抗栓［11］。若血管内皮功能紊乱，ET-1表达增多，NO表达减少，血管收缩，血管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧，从而诱发心绞痛。此外，血管内皮损伤后继发炎症反应贯穿于冠状动脉粥样硬化发生发展的各个阶段。血管内皮功能参与疾病的发生、发展，同时能作为预后、转归的指标，因此本研究选用了ET-1、NO作为观察指标。现代医学对于其治疗多采用扩冠、抗血小板、改善心肌耗氧等药物治疗以及介入治疗、手术治疗。药物治疗存在胃肠道反应、肝肾损害等不良反应，介入治疗、手术治疗存在再发心绞痛风险，且费用较高，增加患者经济负担。近年来，中医药应用于冠心病的取得显著突破，尤其在改善冠脉循环、调脂稳斑、保护血管内皮功能、改善炎症方面具有一定的优势［12］。

稳定性心绞痛在中医学归属“胸痹”“心痛”范畴，中医认为其发病多因素体本虚或年老体弱，加之外邪侵袭、七情过极、饮食不节、劳逸失度，肾气不足，肾失温煦，心阳不足，血脉失于温运，气血运行不畅，气血痹阻，而发胸痹心痛。所谓损者益之，故治疗当以温阳通脉为主。本研究所采用温阳通脉汤，方中桂枝温通经脉，助阳化气，平冲降逆，上以宣通心胸之阳，使阴寒之气不致内结，下以温化中下二焦之阴气，使阴寒之气不致上逆。桂枝温助心阳，且上通下达，可带动全身阳气，畅行经脉，常用于心血管病的治疗［13］。现代药理表明，其药理成分原儿茶酸具有扩张血管内皮细胞活性的作用，肉桂醇可通过抑制LPS，刺激细胞NO释放［14］。制附子，走而不守，通彻内外上下，干姜守而不走，温中回阳，二者配伍，相须为用。薤白理气宽胸，通阳散结。善补阳者，当阴中求阳，枸杞滋补肝肾。心阳不振，心脉痹阻，心失所养，黄芪补气，当归养血，二者合用，补气生血以养心脉。此外，黄芪可补气助火，当归养血活血，寓通于补，相得益彰。川芎，其性善散，气中之血药也，善破瘀蓄，通血脉。丹参，活血通经，善治血分，去滞生新。所谓“气者，血之帅也，气行则血行”，辅以柴胡宣畅血气。炙甘草益气通阳。诸药合用，共奏温阳通脉之功。

近年来发现针刺应用于心绞痛的治疗具有显著疗效［15］，一项针灸的多中心随机研究发现，针灸应用稳定型心绞痛患者，可减少心绞痛发作频率和疼痛强度［16］。可见针刺应用于稳定型心绞痛逐渐受到重视和认可。本研究采用的温通针法，以“温化瘀浊，通经调气”为要旨，通过推弩守气以激发经气使气至病所，鼓动精气，产生与“烧山火”手法、温针灸、艾灸相似的温热效应，达到补泻兼施、温阳散寒、行气活血、扶正祛邪的作用［17］。本研究采用内关，心包经络穴，功在宣痹通脉，宽胸理气，既往动物实验表明，刺激内关穴能降低心肌细胞凋亡，从而改善心肌缺血［18］，同时能降低血浆ET、ANP、TXB2含量，升高血清NO含量［19］。通里，心经络穴，主疏通经络，稳心止痛。既往报道称［20］，刺激通里穴，能降低MMP-9含量，稳定动脉硬化里的斑块，减少心绞痛的发作次数和程度。心俞，心经背俞穴，内应心脏，是心气转输、输注之穴，主治心脏疾患。吴泽铭等认为刺激心俞穴能明显升高NO、NOS、SOD，降低MDA，改善心绞痛［21］。膻中，为气会，能治一切气分之病，有理气、宽胸、止痛之功。巨阙，心之募穴，心气出入的宫门，有宁心、宽胸、止痛之功。膈俞，八会穴之血会，功在理气宽胸、活血通脉。关元，培肾固本、调节回阳。肾俞，肾之背俞穴，京门，肾之募穴。俞募配合，温肾助阳，发挥肾之温煦之功，振奋心阳。以上诸穴，共奏温肾助阳，活血行气之功。

本研究显示，温阳通脉汤配合温通针法治疗阳虚血瘀型稳定性心绞痛，能降低心绞痛发作频率、持续时间，减低ET-1水平，提高NO水平，还能升高LVEF、LVDD，降低心肌耗氧量，且能提高西雅图心绞痛评分，提高生活质量。说明在稳定性心绞痛常规治疗基础上，温阳通脉汤配合温通针法治疗阳虚血瘀型稳定性心绞痛，能有效改善心绞痛症状，可能与改善血管内皮功能有关。