自拟消炎汤辅助经皮穿刺置管引流术治疗急性胰腺炎合并胰腺周围组织坏死感染的疗效观察

祝 涛 钮宏文

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

急性胰腺炎是临床急腹症之一，其发病与胰蛋白酶异常激活导致胰腺组织自消化及局部炎症损伤密切相关［1］。流行病学报道显示［2］，胰腺周围组织坏死感染是该病最为常见并发症，患者因炎症递质及内毒素大量释放导致胰腺微循环障碍，进而诱发胰腺周围组织坏死感染，最终导致胰周脓肿及腹腔积液，严重威胁生命安全。经皮穿刺置管引流术是目前急性胰腺炎特别是合并坏死感染患者临床治疗常用手段，可通过准确定位促进积液排出，加快病情康复进程［3］。但相关临床报道提示［4］，西医治疗方案尽管可在一定程度上缓解症状体征，降低死亡风险，但综合疗效仍难以满足临床需要。近年来国内胰腺炎诊疗指南中已将中西医结合方案作为临床治疗推荐方案，但对于合并胰腺周围组织坏死感染患者此方面报道仍相对较少［5］。笔者通过观察自拟消炎汤辅助经皮穿刺置管引流术治疗急性胰腺炎合并胰腺周围组织坏死感染临床疗效，为中西医结合方案进一步应用积累临床证据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合急性胰腺炎西医诊断标准［6］；符合肝胆湿热证中医辨证诊断标准［7］；腹部影像学提示胰腺周围组织坏死；引流液病原菌培养（+）；CT分级Ⅱ～Ⅲ级；急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）12～16分；年龄18～65岁；方案经伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。排除标准：胰腺癌者；腹部手术史者；生命体征不稳者；重要脏器功能障碍者；过敏体质者；精神系统疾病者；临床资料不全者。

1.2 临床资料 选取本院2012年1月至2018年12月收治的急性胰腺炎合并胰腺周围组织坏死感染患者共80例，以随机数字表法分为对照组与观察组各40例。对照组男性26例，女性14例；平均年龄（43.17±5.63）岁；平均病程（26.19±5.03）h；APACHEⅡ评分（14.36±2.87）分；根据CT分级划分，Ⅱ级27例，Ⅲ级13例；根据病因划分，胆源性27例，酒精性10例，其他3例。观察组男性28例，女性12例；平均年龄（43.61±5.69）岁；平均病程（26.02±4.87）h；APACHEⅡ评分（14.55±2.95）分；根据CT分级划分，Ⅱ级24例，Ⅲ级16例；根据病因划分，胆源性25例，酒精性11例，其他4例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 入选患者均依据《急性胰腺炎诊治指南（2014）》［6］进行规范对症干预，包括禁食禁水、胃肠减压、纠正内环境紊乱、肠内营养、抑制胰蛋白酶释放、保护消化道黏膜及抗感染等；其中对照组采用经皮穿刺置管引流术治疗，仰卧位下采用超声检查确定坏死组织位置、范围及周围毗邻关系，于腹腔积液较多、位置较低及距腹壁最近位置穿刺，回抽可见炎性坏死液体提示穿刺成功；置入14F引流管后抽取积液，待引流量＜10 mL/d、症状体征明显好转及引流液培养阴性后拔管。观察组在以上治疗基础上加用自拟消炎汤。组成：红藤 30 g，生大黄 20 g，柴胡 15 g，陈皮 12 g，丹参12 g，赤芍12 g，延胡索12 g，紫花地丁10 g，黄芩10 g，枳实 10 g，厚朴 10 g，木香 10 g，牡丹皮 10 g，没药 8 g（后下），乳香8 g（后下），甘草6 g。每日1剂，水煎留汁200 mL，分2次经胃管给药，待可进流食后再改为口服。两组疗程均为14 d。

1.4 观察指标 1）记录腹痛缓解、腹胀缓解、恶心呕吐缓解、肠鸣音恢复、排便排气恢复、腹腔积液消失及体温复常时间，计算平均值；2）记录病原菌培养转阴和抗生素应用时间，计算平均值；3）血生化指标包括WBC计数、血淀粉酶及尿淀粉酶，检测仪器采用VITROS4600全自动生化分析仪；4）C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及转化生长因子-β（TGF-β）水平检测采用免疫比浊法，试剂盒由西门子公司提供。

1.5 疗效标准 根据《急性胰腺炎诊治指南（2014）》［6］拟定。治愈：症状体征缓解，实验室指标复常，影像学提示胰腺周围组织坏死及腹腔积液基本消失。显效：症状体征明显缓解，实验室指标显著改善但未复常，影像学提示胰腺周围组织坏死范围和腹腔积液高度较基线减少均超过50%。有效：症状体征有所缓解，实验室指标改善，影像学提示胰腺周围组织坏死范围和腹腔积液高度较基线减少不足50%。无效：未达上述标准。

1.6 统计学处理 应用SPSS24.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以%表示；检验水准为α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组临床疗效显著优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组症状体征缓解时间比较 见表2。观察组症状体征缓解时间均显著短于对照组（P＜0.05）。

表2 两组症状体征缓解时间比较（d，±s）

表2 两组症状体征缓解时间比较（d，±s）

组别观察组对照组n 40 40腹痛缓解6.50±1.21△8.33±1.48腹胀缓解6.89±1.39△9.17±1.86恶心呕吐缓解5.95±1.03△7.60±1.57肠鸣音恢复1.62±0.34△2.24±0.50排便排气恢复1.70±0.37△2.39±0.58腹腔积液消失9.81±1.13△12.30±1.42体温复常9.06±0.88△12.17±1.30

2.3 两组病原菌培养转阴和抗生素应用时间比较见表3。观察组病原菌培养转阴和抗生素应用时间均显著短于对照组（P＜0.05）。

表3 两组病原菌培养转阴和抗生素应用时间比较（d，±s）

表3 两组病原菌培养转阴和抗生素应用时间比较（d，±s）

组 别n 病原菌培养转阴时间 抗生素应用时间观察组对照组40 40 9.66±1.35△12.31±1.71 11.85±1.40△14.36±1.72

2.4 两组治疗前后WBC计数、血淀粉酶及尿淀粉酶水平比较 见表4。两组治疗后WBC计数、血淀粉酶及尿淀粉酶水平均较治疗前显著降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后WBC计数、血淀粉酶及尿淀粉酶水平比较（±s）

表4 两组治疗前后WBC计数、血淀粉酶及尿淀粉酶水平比较（±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

?

2.5 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 见表5。治疗后两组血清炎症因子水平均显著改善，且观察组优于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后血清炎症因子水平比较（±s）

表5 两组治疗前后血清炎症因子水平比较（±s）

组 别 时 间CRP（mg/L）IL-4（ng/L）IL-6（ng/L）TNF-α（ng/L）TGF-β（ng/L）81.88±7.64 14.10±1.52*△80.96±7.20 23.82±2.38*治疗前治疗后14 d治疗前治疗后14 d观察组（n=40）对照组（n=40）7.23±1.05 19.47±2.50*△7.15±1.01 13.60±1.93*90.31±10.33 48.08±5.37*△89.26±10.10 60.71±7.82*55.92±7.12 16.09±2.47*△55.68±7.04 28.54±3.80*24.37±3.47 50.72±8.60*△24.02±3.43 38.15±5.97*

3 讨论

已有研究显示［8］，胰蛋白酶过度激活、内毒素合成分泌增多、缺血-再灌注损伤及腹内压增高等均是胰腺炎病情进展的关键始动因素。该病主要病理生理特征为胰酶激活引起胰腺组织自身消化，导致补体和炎症反应激活，引起胰腺组织微循环障碍，局部水肿或出血，如未及时控制可进一步诱发胰腺及周围组织感染坏死［9］。合并胰腺周围组织坏死感染被认为是急性胰腺炎患者病情进展或预后不良指征，其中液性坏死组织蓄积后继发局部脓肿或腹腔感染风险随之增高，严重者甚至出现腹腔间隔室综合征［10］。同时坏死组织内大量病原菌或内毒素吸收入血还可导致脓毒症或多器官衰竭，炎症细胞因子释放呈级联式增加，加重胰腺损伤，最终形成恶性循环［11］。

近年来国内外研究证实［12］，炎症相关细胞因子水平异常所致SIRS/CIRS失衡在急性胰腺炎及并发症发生发展过程中发挥着关键作用；其中IL-6和TNF-α均属于促炎细胞因子，均可通过上调酪氨酸激酶-2活性激活蛋白激酶C途径，引起胰腺细胞凋亡；同时两者还能够影响胰腺组织微循环状态，加重胰腺缺血坏死和水肿程度［13］。而IL-4和TGF-β则是常见抗炎细胞因子，在人体内可有效拮抗炎性免疫损伤、保护胰腺细胞，延缓胰腺组织损伤进程［14］。

中医学认为急性胰腺炎属“胁痛”“脾心痛”范畴，病者素体湿热内蕴，如暴饮暴食、喜食肥甘或情志不畅，导肝郁气滞，肝胆疏泄不畅，腑气难通，积滞日久且与湿热互结，终发为本病［15］。而湿热内聚往往易酿生热毒，热毒内蕴损伤肝胆，机体升降失和，加剧气滞血瘀状态，肉腐血败则可导致组织坏死感染［16］。针对以上病因病机，笔者认为中医治疗急性胰腺炎合并胰腺周围组织坏死感染当将清热利湿、活血化瘀及解郁行气放在首位。

本次研究采用自拟消炎汤组方中，红藤解毒活血，生大黄清热消滞，柴胡疏肝解郁，陈皮燥湿化痰，丹参活血通络，赤芍化瘀散结，延胡索行气止痛，紫花地丁解毒凉血，黄芩燥湿清热，枳实宽胸散结，厚朴行气消积，木香宣滞行气，牡丹皮凉血活血，没药散瘀定痛，乳香生肌活血，而甘草则调和全方以共奏标本兼治之功效。药理学研究证实，大黄素能够有效拮抗胰蛋白酶活性，降低胰液分泌量，提高胃肠道蠕动速率，改善肠道免疫功能，抑制炎性细胞因子过量释放［17］；红藤水提物可通过调节模型大鼠水通道蛋白相关信号通路功能，降低促炎细胞因子表达水平，保护腹腔脏器功能［18］；柴胡皂苷具有增强胃肠动力、调节机体免疫细胞功能及减轻胰腺细胞自消化损伤等多种作用［19］；而黄芩苷在降低胰腺水肿程度、改善胰腺微循环及下调NF-κB信号通路相关炎症细胞因子释放方面的作用已被证实［20］。

本次研究结果中，观察组临床疗效、症状体征缓解时间、病原菌培养转阴及抗生素应用时间均显著短于对照组；观察组治疗后WBC计数、血淀粉酶及尿淀粉酶水平均显著低于对照组。提示急性胰腺炎合并胰腺周围组织坏死感染患者加用自拟消炎汤在病情控制方面具有优势，可有效缓解临床症状体征、缩短病程。同时观察组治疗后血清炎症因子水平改善均显著优于对照组，则表明中西医结合方案应用能够有效抑制炎症反应水平，这对于减轻胰腺组织损伤具有重要意义。

综上所述，自拟消炎汤辅助经皮穿刺置管引流术治疗急性胰腺炎合并胰腺周围组织坏死感染可有效控制病情进展，加快症状体征缓解，改善血生化指标，并有助于拮抗机体炎症损伤。