清肺消痈汤治疗重症肺炎（痰热壅肺证）的疗效观察

陈春莲 李 浩 于立娟

（1.重庆市开州区中医院，重庆 405400；2.吉林省长春市南关区馨医综合门诊部，吉林 长春 130000）

重症肺炎是一类具有严重感染中毒症状或相关并发症的呼吸系统疾病，易并发全身炎症反应综合征（SIRS）、感染中毒性休克、低氧血症、上消化道出血等，严重者还可出现多器官功能衰竭综合征（MODS），属呼吸系统疾病中的危急重症［1-2］。重症肺炎属中医风温肺热病，主要病因为感受外邪，风热毒邪，侵袭肺脏，或风寒之邪入里化热，炼津为痰，邪热壅肺，肺失肃降。临床主要症状为咯痰、咳嗽、发热、胸痛、痰黄黏腻等，甚至痰中带血［2-3］。笔者以清肺定喘、解毒消痈法改善重症肺炎患者为切入点，评价清肺消痈汤治疗重症肺炎的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）西医诊断标准：参考《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》［4］中关于重症肺炎诊断标准。2）中医辨证标准：参考《社区获得性肺炎中医诊疗指南（2011版）》［5］中关于痰热壅肺证的中医辨证分型标准制定。3）纳入标准：符合以上重症肺炎的西医诊断标准及中医辨证为痰热壅肺证；年龄15～70岁；依从性良好；对治疗药物不过敏；本观察经医院伦理委员会批准，所有患者入组前均知情、签署知情同意书并且严格遵守治疗方案。4）排除标准：合并非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺结核、肺气肿、哮喘、原发性心脏病、肿瘤者；伴免疫功能障碍、严重血液疾病、恶性肿瘤、肝、肾功能不全、凝血机制功能障碍等病史者；精神疾病或严重意识障碍者；对本次采用药物过敏者；妊娠及哺乳期妇女。

1.2 临床资料 选取2017年2月至2018年10月笔者所在医院门诊及住院，重症肺炎患者104例，男性61例，女性43例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各52例。对照组男性32例，女性20例；年龄15～66岁，平均（38.46±16.52）岁；咳嗽/咯痰48例，呼吸困难37例。观察组男性29例，女性23例；年龄16～63岁，平均（42.61±17.09）岁；咳嗽/咯痰51例，呼吸困难38例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者接受西医常规治疗，给予营养支持，鼻导管、头罩、面罩等吸氧治疗，抗感染给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（辉瑞制药有限公司生产，国药准字H20020598）2 g加入5%葡萄糖注射液100 mL，静脉滴注，每12小时1次；祛痰平喘给予盐酸氨溴索注射液（Boehringer IngelheimEspana，S.A.，国药准字J20140032）30 mg加入0.9%氯化钠注射液4 mL，静置0.5 min后加入0.05 μg沙丁胺醇溶液（Glaxo Wellcome Operations，国药准字 J20140032）及 5 μg异丙托溴铵（Laboratoire Unither，注册证号H20150159）注入雾化器内，雾化吸入，每日3次。以7 d为1个疗程，治疗2个疗程。观察组患者在常规治疗的基础上采用清肺消痈汤：麻黄10 g，杏仁10 g，生石膏30 g，鱼腥草15 g，大青叶15 g，金银花10 g，连翘15 g，黄芩10 g，瓜蒌仁20 g，浙贝母10 g，桔梗10 g，甘草6 g。由煎药室统一煎制，每剂煎为两袋，200 mL/袋，每日1剂，水煎2次，早晚两次分服，以7 d为1个疗程，治疗2个疗程。

1.4 观察指标 1）感染情况量化评分及病情严重程度评分。两组患者治疗前后采用临床肺部感染评分（CPIS）［6］量化患者感染情况：分别于治疗前后对血白细胞计数、体温、气管分泌物、胸部X射线、氧合情况（PaO2/FiO2）及气道吸取标本的培养6项进行评分计算，总分为12分，机械通气情况下CPIS＞6分表明存在重症肺炎，分值越高提示机体感染程度越严重。采用急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分评价患者病情严重程度：分值越高提示急性疾病病情越严重。2）中医证候评分［7-8］。观察咳嗽、咯痰、痰黄或痰白干黏、胸痛、发热等，按照症状无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。3）炎性因子检测。分别于治疗前后采集患者痰液，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测痰液中的降钙素原（PCT）及C反应蛋白（CRP）的水平。于治疗前后空腹抽取患者外周静脉血4 mL，检测血清可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1）及可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）的水平。4）血气分析。患者于治疗前后空腹状态下（如有吸氧治疗的患者需在停止吸氧1 h后）采集动脉血1 mL，采用血气分析仪测定动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）及动脉血氧饱和度（SaO2）。

1.5 疗效标准 参考文献［7］拟定。临床控制：咳嗽、咯痰、喘息等临床症状及阳性体征基本消失，肺部阳性体征消失或恢复到发病前水平，实验室检查正常，中医证候总积分减少≥90%。显效：临床症状及体征显著改善，肺部干湿啰音显著减轻，实验室检査明显改善，中医证候总积分减少≥70%，＜90%。有效：临床症状及体征有所改善，肺部干湿啰音减少，中医证候总积分减少≥30%，＜70%。无效：临床症状及体征无改善或加重，肺部体征及实验室检查无改善，中医证候总积分减少＜30%。总有效率=（临床控制例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组临床总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候及体征评分比较 见表2。两组患者治疗后各项中医证候积分均显著降低（P＜0.05），并且治疗后观察组主症、次症的各项积分均显著低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候及体征评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候及体征评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时 间 咳嗽 咯痰 痰黄或痰白干黏 胸痛 发热治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=52）对照组（n=52）2.57±1.03 0.89±0.62*△2.61±1.32 1.64±1.27*2.49±1.02 0.92±0.76*△2.54±1.40 1.31±0.79*2.19±1.14 0.73±0.56*△2.30±1.59 1.29±0.90*2.43±1.22 0.67±0.53*△2.39±1.51 1.23±0.78*2.55±1.29 0.76±0.48*△2.49±1.13 1.38±0.95*

2.3 两组治疗前后CPIS、APACHEⅡ评分比较 见表3。治疗后两组的CPIS、APACHEⅡ评分均显著降低（P＜0.05），并且观察组CPIS、APACHEⅡ评分显著低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后CPIS、APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后CPIS、APACHEⅡ评分比较（分，±s）

组别观察组（n=52）对照组（n=52）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CPIS 11.20±1.73 4.04±1.28*△10.73±1.96 5.85±1.42*APACHEⅡ23.43±4.17 12.55±2.63*△24.82±3.39 18.43±2.74*

2.4 两组治疗前后炎症因子水平比较 见表4。治疗后两组的PCT、CRP、sICAM-1及sTREM-1水平均显著降低（P＜0.05），并且观察组 PCT、CRP、sICAM-1及sTREM-1水平显著低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后炎症因子水平比较（±s）

表4 两组治疗前后炎症因子水平比较（±s）

组别观察组（n=52）对照组（n=52）时间治疗前治疗后治疗前治疗后PCT（μg/L）6.81±1.29 1.72±0.92*△6.73±1.46 3.98±1.05*CRP（μg/L）54.29±7.50 30.04±5.34*△52.07±6.27 41.43±5.92*sICAM-1（μg/L）260.42±29.83 188.74±15.72*△262.95±32.26 227.62±24.04*sTREM-1（ng/L）72.29±10.62 41.50±7.94*△74.74±11.32 52.05±9.36

2.5 两组治疗前后血气分析指标比较 见表5。两组患者治疗后PaO2、SaO2均显著升高（P＜0.05），PaCO2则显著降低（P＜0.05），并且观察组的PaO2、SaO2、PaCO2变化幅度均大于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后血气分析指标比较（±s）

表5 两组治疗前后血气分析指标比较（±s）

组别观察组（n=52）对照组（n=52）时间治疗前治疗后治疗前治疗后PaO2（mmHg）70.62±4.82 90.14±6.31*△71.95±5.32 78.63±6.05*SaO2（%）69.21±6.41 88.54±8.26*△70.42±7.71 79.85±5.60*PaCO2（mmHg）49.56±5.93 39.69±7.61*△47.19±6.44 44.04±6.83*

3 讨 论

重症肺炎病位在肺，风热毒邪袭肺，温热病邪从口鼻或皮毛而入，热灼肺金，肃降失常，肺气上逆，引发咳嗽。正气不足，卫外不足，腠理不固，不能驱邪外出，易致邪盛正衰、正虚邪恋，疾病迁延不愈，可累及经脉，致使痰浊阻阳气，闭塞气道，郁久化热，从而发展成为痰热壅肺之证。病机为温热邪气袭肺，久蕴邪毒，热毒炽盛，侵袭肺脏，肺体受损，肺失宣肃，肺气腹郁，气郁化热，炼津为痰，痰热壅肺，导致肺气不通，宣肃失常，或热伤津液，炼液成痰，或素有宿痰，复感风温热邪，痰热互结，壅阻肺络。治疗当以清肺化痰、止咳平喘、解毒泻热、清脓排毒为主。清肺消痈汤中君药为麻黄，辛甘而温，能宣肺而泄邪热，既兼治表邪未尽，又利于肺中之热邪外达。方中石膏为臣药，辛甘大寒，清泄肺胃之热以生津，可以清肺胃中热，使宣肺而不助热，清肺而不留邪，肺气肃降有权，喘急可平；麻黄配伍石膏，宣肺平喘而不助热，清解肺热而不凉遏。杏仁味苦宣发肃降肺气、化痰止喘，宣降肺气以调畅气机，用以降气止咳或平喘宁息；麻黄配伍杏仁为升降气机之义，宣发肃降，升降有序，杏仁助麻黄、石膏清肺平喘，亦能止咳化痰、润肺通便。同时臣以鱼腥草清热化痰，消痈排脓；大青叶清热解毒、凉血止血，二者相须为用，苦寒清热，可增强清热化痰之功。佐以黄芩清上焦之热，清热燥湿；瓜蒌性寒微苦，质滑润，清凉泻火、化痰散结；黄芩与瓜萎相伍，润燥相得，清热化痰，宽胸散结。浙贝母清热化痰止咳，解毒散结消痈；金银花清热解毒、疏散风热，桔梗宣肺祛痰，利咽排脓，连翘清热解毒、消肿散结，四者同为佐药共奏清热散结、化痰止咳之效。甘草为使，调和诸药。全方麻杏合用疏解寒邪、宣降气机、祛邪外出，鱼腥草配生石膏、金银花、连翘、大青叶清热解毒，祛除温邪；瓜蒌仁、浙贝母、桔梗及甘草配伍清肺排脓，止咳化痰，全方共奏辛凉疏表、清肺化痰之功。痰热壅肺证临床常表现为发热，咳嗽，痰黄或痰白干黏，胸痛，气喘，口渴烦躁，小便黄赤，大便干结，舌质红苔黄腻等症，本研究结果显示，清肺消痈汤治疗后患者的痰热壅肺证各项积分显著降低，表明清肺消痈汤有显著透邪清肺、宣肺降气、清热化痰的作用。

重症肺炎是由感染所引发的一系列炎症反应及相关血流动力学指标的改变。感染发生时，多种炎性因子释放，PCT、CPR在一定程度上反映重症肺炎患者的病情程度。CRP是肺炎重要的诊断和预后判断的指标，与CPIS呈明显正相关，而PCT与重症肺炎患者的病情严重程度相关［8-9］。已有研究显示，sTREM-1及sICAM-1是近年来发现的参与重症肺炎的细胞因子，sTREM-1属分泌型蛋白，由清除病原体的肺泡巨噬细胞选择性表达，当重症肺炎发生时，sTREM-1与受体结合后诱导其他炎症因子的分泌，参与炎症反应［10-12］。sICAM-1属于细胞表面细胞间黏附分子，是一种新型的炎性递质，引起过量炎性递质及相关细胞因子在气道内释放，具有使炎性反应级联式放大的功能，也是引起肺炎病情加重的主要原因。已有研究显示，血清sICAM-1水平能够评估肺炎病情严重程度［13-15］。本研究结果显示，治疗后观察组的PCT、CPR、sTREM-1及sICAM-1水平显著降低，由此表明，清肺消痈汤具有显著抗炎作用。

本研究结果显示，经过治疗后，两组患者血气分析指标明显改善，CPIS、APACHEⅡ评分也均显著降低，并且观察组较对照组改善显著，表明清肺消痈汤能抑制炎性反应，改善肺微循环，提高患者的氧合，进而改善预后。