头电针疗法联合局部穴位注射疗法治疗急性脑梗死后肌张力增高的临床观察

朱晓委 李鹏程 陈 华

（1.重钢总医院，重庆 400081；2.重庆市巴南区人民医院，重庆 401320）

急性脑梗死（ACI）多由于血栓导致颅脑内局部位置的血液循环出现中断或骤减而成［1］。ACI的发生率随着膳食结构单一化、人口老龄化、社会生活繁重化等问题的加剧而呈逐渐上升的趋势，每年新增病例数高达700/10万人次［2］。肌张力增高作为ACI后最为常见的“阳性”体征，一般是由于ACI发生后，上运动神经元损伤，导致运动反射过度兴奋，出现肌肉痉挛。此种情况一般会伴随在ACI患者的整个恢复过程，严重影响ACI患者的总体康复进程［3］。目前对于ACI后肌张力增高的患者，多以早期的康复训练为主，可在一定程度上缓解疼痛及痉挛的情况，但存在治疗周期长、康复效果慢、经济负担重等问题，致使许多患者失去完全康复的信心，最终放弃规范的三级康复治疗方案［4］。本项研究采用头电针疗法联合局部穴位注射疗法治疗ACI后肌张力增高，取得了较为理想的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018版）》［2］对于ACI的诊断标准，并参照《康复医学（第5版）》［5］对于肌张力增高的诊断标准；中医诊断标准参照《中医内科学（新4版）》［6］对于中风病（痰瘀痹阻证）相关标准。2）纳入标准：符合上述诊断标准；入院时进行头部CT或MRI检查，存在新发梗死灶；Brunnstrom分期［5］为Ⅱ～Ⅲ期；患者生命体征稳定，且持续48 h以上；年龄＜75岁，病程＜30 d；近15 d内未曾接受镇静或肌肉松弛剂类药物治疗；患者及家属签署知情同意书。3）排除标准：由颅脑占位性病变或外伤等因素导致肌张力持续性增高者；由于风湿性关节炎或骨关节变形等因素导致肢体运动功能障碍者；存在认知、意识、精神等状态异常者；存在心、肝、肾等脏器功能不全者；既往存在对多种药物过敏史者；临床美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分［5］属于重型，不能有效配合各项指标评价者。

1.2 临床资料 选择2016年6月至2019年5月就诊于笔者所在医院的住院患者78例，随机分为观察组与对照组各39例，观察组男性27例，女性12例；年龄（49.92±6.67）岁；病程（4.52±2.28）d；基底节区26例，枕叶区7例，额叶区5例，颞叶区1例；高血压病21例，冠心病15例，糖尿病19例，血脂异常16例。对照组男性28例，女性11例；年龄（49.47±7.18）岁；病程（4.91±2.66）d；基底节区25例，枕叶区8例，额叶区4例，颞叶区2例；高血压病20例，冠心病15例，糖尿病13例，血脂异常20例。两组病例性别、年龄、病程、梗死部位、危险因素等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组参照《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2018版）》［2］给予全组病例常规内科治疗：其中包括调控血压、血糖、血脂等情况，合理运用抗凝及抗血小板凝聚类药物，积极处理并发症。参照《康复医学（第5版）》［5］给予患者按照卧床期、坐位训练期、站立训练期、步态训练期进行常规康复训练以及抗痉挛体位摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展等针对肌张力增高的训练，以上康复训练由易到难循序渐进地进行，依据患者所处不同阶段选择训练内容，每次30 min，每日2次。观察组在对照组治疗的基础上，给予患者头电针疗法与局部穴位注射疗法进行治疗。1）头电针疗法：以焦氏头针运动区（上点为头部前后正中线中点向后0.5 cm处，下点为眉枕线与鬓角发际线前缘相交处，两点之间连线为运动区，亦为大脑皮质中央前回在头皮表面的投影）上1/5与中2/5的两个位置为主穴，以头临泣（患侧）、阳白（患侧）、悬颅（患侧）、率谷（患侧）、脑户（患侧）、强间（患侧）为辅穴，30°夹角进针，在针尖进入帽状腱膜后改为平刺，在得气后将电极连接主穴，以疏密波形选择适量电流刺激，以患者自体耐受程度为准，每次20 min，每日2次，在电针治疗结束后，撤除电极，但进行穴位留针，在带针的条件下进行常规康复训练。2）局部穴位注射疗法。穴位选择：大臂肌张力增高选患侧天泉穴与尺泽穴；小臂肌张力增高选患侧曲泽穴与大陵穴；大腿肌张力增高选患侧足五里穴与血海穴；小腿肌张力增高选患侧阴陵泉穴与太溪穴。以局部疼痛或痉挛最为严重的阿是穴为辅穴。药物选择：盐酸利多卡因注射液［由西南药业股份有限公司生产，国药准字H50020038，剂量为5 mL］，维生素B12注射液［由重庆迪康长江制药有限公司生产，国药准字H50020828，剂量为1 mL］，将两者以1︰1的比例混合，将其置于5 mL的一次性注射器中备用。操作方式：穴位局部皮肤消毒后，以直刺与夹角30°斜刺的方式进行注射进针（具体以患者局部的血管与组织的情况而定），避开血管与神经节点，刺入肌肉组织后停针注射，每个穴位的注射剂量为0.5 mL，每次注射不可超过6个穴位，若患处过多，可在隔日再进行其他穴位的注射治疗，重复的穴位注射7 d/次，穴位注射30 min后可进行活动。两组患者均以10 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.4 观察指标 1）综合性痉挛状态指数（CSI）［5］：其中腱反射为0～4分、阵挛为1～4分、牵张阻力为0～8分，总计16分。而0分提示肢体无痉挛情况发生，其分值越高提示患者肢体痉挛程度越严重。2）肢体运动功能评价（FMA）［5］。其中运动功能为100分（上肢占36分，手及手腕30分，下肢34分）、平衡能力为14分、感觉能力24分、关节活动能力44分、关节疼痛44分，总计226分。而226分提示肢体运动功能正常，其分值越低提示患者肢体运动功能障碍程度越严重。3）改良Barthel指数（BI）［5］。其中包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯10项内容，每项内容评分0～15分，总计100分。而100分提示生活自理，其分值越低提示患者日常生活的依赖程度越严重。4）中医证候疗效标准［6］。显效：症状与体征积分减少≥70%。有效：症状与体征积分减少≥30%，＜70%。无效：症状与体征积分减少不足30%。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示。采用t检验或χ2检验比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后CSI、FMA及BI评分比较 见表1。两组患者在CSI、FMA、BI评分的比较上，在治疗前及第1疗程完成时，两组之比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在第2疗程完成时，与本组治疗前相比，观察组均有一定程度的改善（P＜0.05）；在第3疗程完成时，与本组治疗前相比，观察组均大幅度的改善（P＜0.01），且与对照组相比，其改善程度更为明显（P＜0.05），而对照组的CSI评分与FMA评分，与治疗前相比亦有一定程度的改善（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后CSI评分、FMA评分、BI评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后CSI评分、FMA评分、BI评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05，∗∗P＜0.01；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同

组 别 时间CSI评分FMA评分BI评分治疗前第1疗程第2疗程第3疗程治疗前第1疗程第2疗程第3疗程观察组（n=39）对照组（n=39）12.58±2.46 10.11±1.52 7.74±1.13*△4.59±0.77**△12.74±2.62 11.51±2.05 10.48±1.75 8.37±1.21*64.52±6.43 80.33±7.35 119.42±9.03*163.29±11.84**△62.52±6.34 70.31±7.05 90.48±8.41 111.27±9.33*28.24±3.15 33.27±3.54 50.81±5.12*71.53±6.32**△27.73±3.34 28.43±3.56 32.49±4.03 39.33±4.51

2.2 两组中医证候疗效比较 见表2。观察组总有效率、显效率均高于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 两组中医证候疗效比较［n（%）］

3 讨论

肌张力增高为ACI后较为常见的并发症。中风的病机主要是由于风痰阻络、气血运行不畅。多数ACI患者，在其恢复期均存在痰邪与瘀血的病理基础，因此在其众多临床分型中尤以风痰瘀阻证与描述最为接近［7］。肌张力作为一种肌细胞间相互牵引而产生的力量，是维持身体各种姿势及正常运动的基础，其产生及维持需要依赖中枢神经及周围神经系统的支持［8］。而在患者发生ACI时，会造成局部脑组织缺血（在血供不足的条件下，处于梗死灶中心位置的神经细胞，会发生不可逆转的坏死情况，且在其周围存在的神经细胞，亦会随之产生坏死倾向［9］）和炎性反应（在脑组织发生缺血或再灌注时，由于其造成的损伤导致促炎因子大量生成，从而使机体自身的免疫应答系统被激活，使由此而活化的白细胞对脑组织造成浸润效果，最终造成病灶区域内的神经细胞发生大规模坏死［10］），两者均会造成神经细胞的损伤，从而影响中枢神经系统对于周围神经系统的有效调控，导致躯体处于肌张力异常的状态［11］。而早期针对ACI的康复治疗方案，虽然可以使患者以较快的速度度过BrunnstromⅠ期（弛缓期），但BrunnstromⅡ～Ⅲ期（痉挛期、共同运动期）属于平台期，往往治疗效果并不明显，会导致患者的恢复周期相对延长，并发症的发生概率随之上升［12］。同时本项研究亦发现，采用常规康复手段治疗的对照组，在完成全部疗程后，CSI评分、FMA评分、BI评分等与治疗前相比，均有明显改善，但其改善效果相对较慢，提示常规康复手段对于ACI患者的疗效确切，但由于所需治疗时间相对过长，依然存在影响ACI患者整体恢复进程，降低患者恢复信心，增加并发症概率等问题。

头电针疗法以焦氏头针运动区为主穴，此区域作为运动神经元在头皮表面的投影，适量刺激可以达到增加局部脑组织血供、降低脑组织耗氧情况、促进神经元代谢等作用［13］，再辅以头临泣与阳白（额叶在头皮上的体表投影）、悬颅与率谷（颞叶在头皮上的体表投影）、脑户与强间（枕叶在头皮上的体表投影），上述诸穴均为治疗头部疾病常用之穴，以针刺之，可达活血化瘀、开窍醒脑、行气豁痰之效。中医学认为头为“诸阳之会，神明之府”，针刺上述诸穴，可达到调整机体脏腑、阴阳、气血平衡的作用［14］。而电针疗法比传统针刺疗法，更能促进受损伤神经元的轴突恢复，进而减少脑内淤血的面积，对脑组织损伤的恢复起到促进作用［15］。

局部穴位注射疗法的穴位选择，若大臂肌张力增高，以天泉与尺泽为主穴（肱二头肌群在体表的投影）；若小臂肌张力增高，以曲泽与大陵为主穴（腕屈肌腱在体表的投影）；若大腿肌张力增高以足五里与血海为主穴（股四头肌群在体表的投影）；若小腿肌张力增高，以阴陵泉与太溪为主穴（腓肠肌群在体表的投影）；再以局部疼痛或痉挛最为严重的阿是穴为辅穴；诸穴配合以达疏经通络、舒筋解痉、通利关节、调和气血之效［14］。而局部穴位注射疗法比之传统针刺疗法，能够在发挥穴位的基本作用的前提下，与所注射的药物疗效相结合，一则能够延长穴位的刺激时效，从而达到舒筋通络之效；二则利多卡因为酰胺类局麻药，在低血药浓度时，能够起到很好的局部镇痛效果，同时能够双向调节中枢神经系统的兴奋性；三则维生素B12有营养神经之效，对局部肌肉神经的恢复起到促进作用；从而达到松弛局部肌肉组织、平衡生物力学的目的［16］。

综上所述，采用头电针疗法或局部穴位注射疗法治疗ACI后肌张力增高的患者时，均会存在产生一定程度的侧重，头电针疗法更注重于中枢神经系统的调控，通过兴奋或抑制中枢神经系统，来达到控制局部肌肉神经组织的目的，而局部穴位注射疗法更注重于局部神经系统的恢复，通过快速缓解局部肌肉痉挛状态，来达到改善生物力学的目的。对于ACI后肌张力增高的患者来说，快速且稳定的恢复至关重要，这所指的恢复，不仅限于局部肌肉组织的痉挛状态，更是体现在平衡功能、运动功能、协调能力等方面，因此对于绝大多数的ACI后肌张力增高的患者来说，既要快速缓解局部肌肉的痉挛状态（局部穴位注射疗法），又要稳定恢复其肢体的各项功能（头电针疗法）。本研究发现，采用将头电针疗法与局部穴位注射疗法相结合治疗方式的观察组，不论是在CSI评分、FMA评分、BI评分方面，还是在中医证候疗效的总有效和显效均优于对照组，提示ACI后肌张力增高的病情相对复杂，应从总体的中枢神经系统调节和局部的肌肉神经组织控制，以达到理想疗效。