医务社会工作介入老年脑卒中的个案研究

张振芳 薛云珍

摘 要：随着社会工作在我国的发展，其工作领域和范围在不断扩大，工作内容也渐渐丰富，其中，医务社会工作也处于快速发展阶段。在生物-心理-社会新医学模式的倡导下，各级医院越来越重视医务社会工作的服务内容。本文对老年脑卒中患者康复期的个案介入进行探索，希望改善老年患者在康复期的生活状况和质量，同时也能提升医务社工的实务能力，最后对社会工作介入老年脑卒中患者康复期的个案介入进行反思和建议。

关键词：医务社会工作;老年脑卒中患者;康复;个案介入

中图分类号：F24 文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.27.047

随着我国积极老龄化进程的推进，人们对老年疾病日益关注。脑卒中作为老年慢性危重疾病，具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率等特点，已成为全球性重大公共卫生问题。开展医务社会工作，并运用专业的方法来介入老年患者的康复治疗，不仅可以缓解医护人员的压力，提升患者的康复治疗效果，在一定程度上也能缓和医患纠纷。处于康复期的老年脑卒中患者往往有多重复杂的需求，医务社工的介入将会提高老年患者的康复积极性。基于此种情况，本文展示了一例老年脑卒中患者康复期的个案实施过程，希望改善老年患者在康复期的生活状况和质量，同时也能提升医务社工的实务能力，最后对老年脑卒中患者康复期存在的一些问题进行反思和建议。

1 个案基本資料

案主罗某，女，73岁，初中文化，城镇职工医保。目前和老伴生活在一起，两人均已退休。案主发病前喜欢跳舞，穿着打扮比较时髦（发病前不久才刚刚烫了头发），经常去公园里跳广场舞，节日期间还会和跳舞认识的伙伴们一起外出表演;老伴喜欢打太极、下棋，平日里两人在公园里很活跃，积极参加各种老年群体活动。

1.1 生理情况

转来康复科后，案主无发热，无咳嗽，无头晕头痛，二便正常。但睡眠质量较差，且出现了吞咽障碍，案主目前采用的是间歇经口至食管管饲胃肠营养法（intermittent oro-esophagealthbefeeding，IOE），即在患者需要进食时经口插入食饲管进入食管，为患者提供营养支持;进食后，食饲管就可拔出，使患者告别了整天或长期留置鼻胃管。案主发病前就有2年多的高血压病史，平时一直在服用降压药物，目前血压在可控范围之内。

1.2 心理状态

案主目前情绪较为消极，不愿与老伴、医护人员交流。有时候康复师的话还能听进去一点，但因康复效果不明显，康复积极性也不是很高。

1.3 家庭情况

由于请了专业护工来照顾案主，老伴只是偶尔来医院陪案主做一些康复训练。案主有两个女儿，大女儿嫁到了外地，不常回来;二女儿嫁到了本地，但有一个读高三的儿子，平时工作也比较忙，只能在周末来医院照顾案主。

1.4 朋辈关系

案主转入康复科以来，不怎么和同病房患者讲话，平时在电梯或康复区域碰到偶尔会点下头，不会主动打招呼、交流病情。

2 问题预估与需求分析

2.1 问题预估

根据收集到的资料，案主罗某目前存在的问题如下：

在生理上，案主现阶段需要适应发病后身体上出现功能障碍，这些变化严重影响了案主正常的生活。如：案主右侧肢体偏瘫难以适应，右手指和右脚趾时有针刺感;同时伴有吞咽功能障碍，不能正常进行吞咽，且经常发生呛咳现象;嘴角经常会不受控制流口水;经常半夜醒来难以再次入睡，白天做康复训练无精打采。

心理上，案主出现了一些负性情绪。经过前期资料收集，医务社会工作者发现案主发病后性格发生了极大转变。案主发病前是一个对生活充满了热情，积极参与社会活动的人。对于案主来说，脑卒中是老年生活中的突发应激事件，她难以适应患病后身体上的变化，在生理、心理、社会关系上发生一些转变，加上对疾病的不了解，出现了焦虑、悲观等情绪。

在社会交往方面，患病导致案主被迫暂时停止了社会参与和正常社交。案主觉得自己现在生活起居都需要依靠别人才能完成，对自己以后的人际关系出现了担忧。表现为沉默寡言，不愿与身边人交流。

2.2 需求分析

根据对案主问题的预估，在马斯洛需求层次理论的指导下，社会工作者认为，案主目前的需求有：

在生理层面，有接受身体变化的需求。突然发病带来的一系列症状，让案主没有丝毫准备的空间，加上对脑卒中很陌生，平时也没有相关知识储备，案主目前接受不了自己身体机能上出现的这些障碍。

在心理层面，有改善负面情绪的需求。案主患病导致家庭身份发生转变，由正常人变成了被照顾者，产生了一定的心理落差。这就导致住院期间出现了一些悲观、焦虑的情绪，这些情绪严重影响了案主的睡眠质量和康复效果。

在家庭层面，有需要家人陪伴的需求。案主目前在康复科只有护工每天在照顾她，老伴白天有时候会来康复科，但是来了之后经常去找别的患者家属聊天或者去附近公园散步，很少陪伴案主;案主二女儿只有周六日回来看望案主。案主在康复期间感受不到家人的陪伴。

在社会层面，有寻求社会支持的需求。通过构建社会支持网络，为案主建立人际关系网;同时建立案主在医院的朋辈支持系统，满足案主康复期间人际交往的需求。

最后，案主还有树立康复自信和灵性层面的需求。案主对于自己能否康复没有信心，觉得自己再怎么进行康复训练也不会有什么用处。社工应帮助案主重塑对生命意义的理解，树立积极的生命观和价值观，协调患者自身与外界的和谐。

3 个案介入过程

3.1 建立专业关系

主要目的：与案主建立专业的信任关系，为以后工作的开展作准备。

主要内容：社会工作者主动接触案主，通过面谈，社工从对话中提取出案主的主要问题和需求，建立专业关系并取得案主的信任，方便后期继续收集资料。

访谈记录片段：

社工：罗阿姨，您好，我是医务社工小张，医生查房的时候咱们见过的，您还记得我吗？

案主：有点眼熟。你刚说你是什么？社工？是不是就是护工啊，我已经有护工了，不需要了。

社工：阿姨，我是社工不是护工，全称是社会工作者，跟护工不一样的。我是来帮助您的，您有什么问题、困惑都可以跟我讲，也可以跟我聊聊天。您老伴今天没过来吗？

案主：他？来到是来了，就是不知道又去哪聊天去了，来不来一个样。

社工：叔叔没准是给您搜集“情报”去了。他多跟别人聊聊天可以知道不少信息，回来还可以给您讲讲。

案主：谁知道呢。

社工：护工阿姨是每天都在这照顾您吗？

案主：是啊，你看我，之前我照顾老伴和外孙，现在倒好了，我也瘫了，动不了了，还要花钱请别人来照顾我。

社工：那阿姨你生病了，生病了就需要有人来照顾你呀，护工阿姨一直都在照顾脑卒中病人，人家是专业的，在她的帮助下你一定会越来越好的！

案主：唉，我也希望我可以越来越好啊。

……

社工：阿姨，今天我就先陪您聊到这，我以后多来陪陪你好不好呀？

案主：好啊好啊，你来了我还有个说话的伴儿。

第二次和第三次见面的主要内容：首先，社工给案主简单讲解了脑卒中疾病和康复的相关知识。通过讲解，案主知道了脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，自己得的是缺血性脑卒中，也就是俗话说的“脑梗”，经过治疗和长期的康复训练是可以恢复身体正常机能;通过向案主分享社工在康复科的一些亲身见闻，用一些积极配合康复训练的患者康复的真实事例，让案主知道了康复训练对疾病恢复的重要性。其次，倾听和陪伴案主，疏解她心中的孤独和苦闷，案主发病后老伴虽然每天来医院，但是觉得案主有护工照顾和陪伴就够了，自己每天在医院各个病房和病人家属聊天或者去附近公园看下棋，案主的社交需求得不到满足，聊天需求受到压抑，通过社工陪伴案主做康复训练和闲聊，有利于舒缓案主压抑的情绪以及进一步了解她的身体状况和家庭关系。

3.2 完善社会支持网络，促进人际关系增能

主要目的：完善案主的社会支持网络，促进其人际关系增能。

主要内容：在第四次介入的时候，社工先向案主简单讲解了社会支持网络的概念，并向案主说明：社会支持网络是每个人生命过程中必不可少的组成部分，每个人都拥有自己的社会支持网络。然后，社工和案主一起绘制了她的社会生态系统图，见图1。这样可以让案主直观地感受到自己的正式支持网络和非正式支持网络，学会主动利用自己的社会资源。

案主现在急需解决的是家庭支持问题。社会工作者作为支持者和服务的提供者，除了直接向案主提供一些服务外，还可以从案主的积极方面入手，和案主一起回忆之前和老伴一起度过的美好时光，激发案主对现阶段疾病的康复以及下一个阶段回归家庭的积极态度，在心理上帮助案主树立康复信心，积极寻求良好的家庭支持。

其次，社工要帮助案主利用好朋辈群体这个网络。之前和案主一起跳舞的朋友来医院看望过案主，社工通过案主老伴，联系到了这位阿姨，希望她平时可以多鼓励案主，让案主感受到除了家人之外的关心。病友群体也是案主可以利用的一个资源。通过老伴这个纽带，案主也渐渐了解了病房里其他病友康复的历程，大家都是从她这个阶段一步一个脚印坚持下来的，案主慢慢开始主动和其他病友交流。

3.3 改变案主非理性想法，提升自我价值感

主要目的：帮助案主接纳自己的一些非理性想法，提升自我价值感。

主要内容：社工通过设计一些便于患者参与的简单小游戏，逐渐引导案主认识并接纳自己的非理性情绪，探究非理性情绪产生的原因，提高案主合理管理情绪的能力，鼓励他们接纳自我。

在第五次介入的时候，和案主一起进行了“找树叶”这个游戏，帮助案主认识到每个人都能拥有属于自己的独一无二的树叶，叶片的形状、颜色、状态决定了其与其他树叶的与众不同。这个游戏的目的是认识到自己存在的重要性，改变认知。结束的时候社工和案主约定了下次见面还有一个好玩的游戏，案主表示很有兴趣。

在第六次介入的时候，社工和案主又进行了第二个小游戏：捏橡皮泥。社工提前准备了亮色系和暗色系的几种橡皮泥，游戏开始，让案主从这些橡皮泥中找到自己最中意的一种颜色和最不喜欢的一种颜色，然后用手把这两块橡皮泥慢慢揉捏到一起，在这个过程中感受自己情绪的变化，并记录下来。这次游戏的目的是通过捏橡皮泥，认识到人在不同的情境下会产生不同的情绪问题，不管是好的情绪还是坏的情绪都有一个慢慢被自己所接受的过程。

3.4 充分挖掘案主潜力，提升生活幸福感

主要目的：根据案主的兴趣和优势，鼓励案主积极参加活动，在活动中引导案主发现自己的潜力，提升幸福感。

主要内容：社会参与可以促进老年人在社会生活和社会互动中发挥重要作用，对其健康也会产生积极影响。鼓励老年脑卒中患者参与一些娱乐活动，在一定程度上可以增加他們的幸福感。

案主每天在康复科的训练紧凑，从早上起床到吃晚饭，都安排了不同的康复项目，平时几乎没有什么自由时间。恰逢冬至，康复科要举办一场“冬至纳福，饺藏团圆”的活动，社工得知这个消息后，积极鼓励案主参加，在活动中让她找回自信和提升自我价值感。社工刚开始邀请案主参加康复科的活动时，案主先是拒绝了，认为自己现在这样根本包不了饺子。后来看到参加活动的除了医护人员，还有很多患者，有的患者身体情况还不如案主，在社工的不断鼓励下，案主才答应参加此次活动。在包饺子活动结束之后，社工发现案主的心态更好了。

4 结案与评估

从任务完成情况、案主自我感受，他人对案主的评价三个方面来评估成效。

在任务完成情况方面，经过评估，改善了案主的家庭关系;促进朋辈群体的发展;缓解了案主抑郁、焦虑的情绪，且能够运用一些技巧管理自己的情绪;在社工的鼓励下积极参与社会活动，个人幸福感得到了提升;基本目标已完成并顺利结案。

在案主自我感受方面，案主自我感受良好。刚开始只是觉得社工这个小姑娘有意思，总是能想到一些有趣的游戏，后来在社工的引导和帮助下，发觉自己真的变了很多，“整个人变得积极起来了，仿佛变成了没生病以前的自己。”

在其他人对案主的评价方面，邀请了病友对案主进行评价，从对话中可以发现案主相对于刚入科的时候，在身体精神状态上都有了较大变化。

（对话节选）

社工：叔叔，您觉得隔壁病床阿姨最近的状态怎么样？

病友1：我感觉她比刚来的时候活跃了许多，刚住进来的时候也不跟人说话，一个人成天唉声叹气的，现在好多了，每天我俩还约着一起上四楼做康复呢！

病友2：那天上四楼的时候，我听见小白（康复师）夸她进步大了，我有些动作不标准的时候，她还教了我一会，真是不一样了。

5 反思和建议

5.1 个案反思

本次个案仍存在以下不足：

第一，社工专业能力不足。主要体现在：一是刚开始需要与案主建立关系时，有时候会遇到冷漠的案主，社工就不知如何进行下去，沟通技巧有待提升;二是由于专业知识储备不足，在介入过程中也面临一些的问题和困惑。

第二，案主出院回归社区后，个案追踪难度大。社工由于种种不可抗力，无法对出院后的案主进行家访等追踪服务，只能依靠微信、电话定时联系案主，了解案主最近状态，但了解到的信息真实度无法确认。

5.2 社会工作介入老年脑卒中患者康复期的建议

第一，医院应加大对医务社会工作的支持力度，同时社会工作专业本身也应不断反思探索在医院的工作模式。很多医院不愿设立专门的社工部门，一是因为医务社工目前正处于早期发展阶段，其重要性还未充分体现出来;二是大部分医院管理层认为医务社工部不能给医院带来效益，医务社会工作对医疗机构带来的效益短时间难以体现。在这种社会大背景下，医务社会工作者可以從明确服务内容、细化具体服务程度、提升自我认同度、争取政府支持等方面不断反思进步，提升专业影响力。

第二，社区社会工作者应加大脑卒中康复保健知识的宣传力度，让社区居民更加清楚地了解脑卒中、防治脑卒中和做好脑卒中的康复，可采用多种形式，如讲座、脑卒中康复分享会、居家护理知识培训等。研究表明，处于康复期的患者在出院后，相比于在医院，社区脑卒中康复的需求更高，尤其是应对脑卒中后功能障碍后遗症和寻求心理支持的需求。因此，有必要加强社区脑卒中疾病的知晓率，普及康复中容易被忽视的问题和技巧，重视专业社区康复人才的培训和教育，给老年患者继续在社区康复创造条件，提升脑卒中康复率。

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