地塞米松对罗哌卡因TAP阻滞联合纳布啡PCIA用于剖宫产术后镇痛的影响

兰云丽，魏义勇，王海英

(遵义医科大学附属医院 麻醉科，贵州 遵义 563099)

我国的剖宫产率居世界首位，且随着二孩政策的开放，剖宫产率逐年上升。剖宫产术后疼痛主要表现为躯体性疼痛和内脏性疼痛，呈中重度疼痛，常持续至术后 2～3 d，术后24 h内疼痛最为强烈，会引起产妇交感神经兴奋、增加机体应激反应，甚至导致产妇出现烦躁、焦虑、抑郁等症状[1]。剖宫产术后疼痛还会抑制产妇体内泌乳素分泌，延迟母婴接触时间和母乳喂养时间，不利于产妇的术后恢复，严重者甚至威胁到产妇的生命安全。因此，如何最大程度减轻产妇术后疼痛，且镇痛药物对新生儿无影响是重要的临床问题之一[2]。

地塞米松不仅可降低机体炎症反应，还能收缩局部血管，延长局麻药神经阻滞的时间，减轻局麻药的神经毒性[3-4]。文献显示，腹横肌平面阻滞(Transversus abdominis plane block，TAP阻滞)能够明显减轻腹壁痛，已被用于剖宫产术后镇痛[5-6]，但局部麻醉药单次使用神经阻滞作用时间有限。纳布啡是一种阿片受体激动-拮抗类药物，通过激动κ受体，发挥中枢性镇痛、镇静作用，可部分拮抗μ受体，对δ受体的作用弱，对呼吸抑制作用弱，不引起烦躁焦虑[7-8]。纳布啡极微量经母乳分泌排泄，可抑制剖宫产术后子宫收缩引起的疼痛[9-10]。因此，纳布啡常用于剖宫产术后镇痛。地塞米松加入局麻药中TAP阻滞联合纳布啡PCIA，是否能够延长局麻药的作用时间，降低术后疼痛对机体的全身生理干扰，降低剖宫产术后相关并发症的发生，从而改善产妇的术后舒适度，有待进一步探索。本课题拟探讨地塞米松加入罗哌卡因中TAP阻滞联合纳布啡PCIA，是否可作为剖宫产术后产妇镇痛的一种选择。

1 对象与方法

1.1 对象 本课题设计为前瞻性、单中心、随机对照临床研究。于2018年5月19日获遵义医科大学附属医院伦理委员会批准实施，按照密闭信封法，随机选择2018年6～12月，遵义医科大学附属医院行剖宫产手术的产妇为研究对象。

1.2 方法 (1)纳入、排除及退出标准：纳入标准为：①20～36岁，无主要系统性疾病；②ASA I～II级；③选择腰硬联合麻醉；④签署知情同意书。排除标准：①术前使用抗生素；②BMI小于18 kg/m2或大于30 kg/m2；③局麻药过敏；④妊娠合并高血压、贫血、低蛋白血症及血小板减少；⑤前置胎盘；⑥阿片类药物滥用史等。退出标准：①违反临床试验方案；②病人要求退出试验。

1.3 干预措施 麻醉过程中，维持血压在术前基础值的±20%，确认镇痛程度足够的情况下采用加快补液，或者使用血管活性药物(如麻黄碱、间羟胺、尼卡地平、乌拉地尔和硝酸甘油等)处理。HR低于60 次/min伴发低血压或者心率低于50 次/min，以及HR大于100次/min，在确认镇痛程度足够的情况下，给予阿托品或者艾司洛尔等处理。患者VAS疼痛评分≥4分，静脉给予纳布啡0.2 mg/kg，记录所用药物的剂量。

1.4 研究指标 主要研究指标：术后镇痛的发生率、术后恶心呕吐的发生率。次要研究指标：①MAP和HR的变化；②VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分；③术后镇痛药物、止吐药物的使用例数；④TNF-α和 IL-6的水平；⑤术后即刻至首次肛门排气时间及首次下床活动时间。其中，VAS疼痛评分标准(0～10分)为：0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲及睡眠。Ramsay镇静评分标准为：1分：病人焦虑，躁动或烦躁，或两者均有；2分：病人安静，配合，有定向力；3分：病人仅对指令有反应；4分：对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应；5分：对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应；6分：对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应。2～4分说明镇静满意，5～6分说明镇静过度。

1.5 估算样本量 根据前期预试验结果(30例)，术后TAP阻滞组有17%的患者使用镇痛药物且该组术后恶心呕吐的发生率为10%。按照α=0.05，β=80%，通过PASS15软件计算，每组需要75例，可能损失4%的患者(中途退出或者数据丢失)，因此大约需要156例，本课题选择160例。

1.6 操作方法 产妇入手术室后记录其一般资料(血压、年龄、身高、体重、心率等)，L1-2行硬膜外穿刺后，0.5%布比卡因经L3-4行腰麻穿刺。160例产妇，随机分为两组，每组80例。两组产妇术毕均用PCIA镇痛(纳布啡2 mg/kg+托烷司琼4 mg，共100 mL)，TAP阻滞组：术毕经超声引导下行双侧TAP阻滞(0.33%罗哌卡因30 mL)；TAP阻滞+地塞米松组：术毕经超声引导下行双侧TAP阻滞(0.33%罗哌卡因30 mL+地塞米松5 mg)，TAP阻滞均由同一名超声经验丰富的麻醉医生完成。PCIA镇痛泵参数设置：背景输注剂量为2.0 mL/h，单次负荷剂量0.5 mL，锁定时间15 min，总容量100 mL。随访产妇术后4、24 h时间点的VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分、术后恶心呕吐等的发生情况。分别于患者入手术室、术后4、24 h时间点采集外周静脉血3 mL于低分子肝素钠抗凝管中，室温放置30 min，3000 rpm，4 ℃，离心10 min，上清即为血浆，-80 ℃保存。通过ELISA法检测血浆中TNF-α、IL-6水平。

1.7 数据采集 患者入室后，填写病例报告表(CRF表)，包括年龄、性别、ASA分级、BMI等；记录患者术后4、24 h时间点VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分、MAP和HR等；记录患者术后即刻至首次肛门排气时间、首次下床活动时间、术后镇痛泵按压次数、术后疼痛发生例数、镇痛药物及止吐药物的使用情况、术后即刻至第1次按压镇痛泵时间、恶心呕吐发生例数、术后穿刺部位感染及口周麻痹耳鸣的发生情况等。

2 结果

2.1 两组一般资料 纳入160例剖宫产手术的产妇，每组80例。其中，TAP阻滞组7例产妇中途退出试验，实际完成试验73例。TAP阻滞+地塞米松组中途3例违反研究计划，实际完成试验77例。两组的年龄、ASA分级、BMI、入手术室时的MAP、HR、TNF-α和IL-6水平比较，均差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组一般资料的比较

2.2 两组术后VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分、MAP、HR及炎症因子比较 TAP阻滞+地塞米松组术后4、24 h的VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分、MAP、HR及血浆TNF-α、IL-6水平均低于TAP阻滞组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组术后VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分、MAP、HR及炎症因子比较

2.3 术后两组疼痛、恶心呕吐的发生率、相关并发症及药物的使用剂量等比较 TAP阻滞+地塞米松组术后疼痛发生率、镇痛药物的用量均低于TAP阻滞组，差异有统计学意义(P<0.05)；TAP阻滞+地塞米松组术后镇痛泵按压次数、术后即刻至第一次按压镇痛泵时间均低于TAP阻滞组(P<0.05)；TAP阻滞+地塞米松组术后即刻至首次肛门排气时间、首次下床活动时间均短于TAP阻滞组(P<0.05，见表3)。

表3 两组相关并发症的发生率及处理药物用量

3 讨论

地塞米松是一种强效的、高选择性的糖皮质激素，其加入局麻药中已被用于神经阻滞[11-12]，可延长局麻药的作用时间[13]。文献显示，地塞米松加入罗哌卡因中行TAP阻滞，能够明显减轻疝气手术患者的术后疼痛，改善患者的术后生活质量[14]。纳布啡PCIA用于剖宫产术后镇痛，可有效抑制剖宫产术后宫缩引起的疼痛，且母乳中纳布啡含量极少，对新生儿而言，在安全范围内[15]。然而，是否地塞米松加入罗哌卡因中行TAP阻滞联合纳布啡PCIA用于剖宫产术后镇痛，是一种较为理想的镇痛方法，目前尚不十分清楚。因此，本研究通过比较地塞米松加入罗哌卡因TAP阻滞联合纳布啡PCIA与罗哌卡因TAP阻滞联合纳布啡PCIA的镇痛效果发现，前者改善了产妇术后镇痛效果、缩短了肛门排气时间及首次下床活动时间，术后生命体征更平稳，对机体的全身生理干扰更小，有利于产妇术后恢复。

我们发现TAP阻滞+地塞米松组术后4、24 h的VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分、术后肛门排气时间、首次下床活动时间均低于TAP阻滞组，表明TAP阻滞+地塞米松组术后舒适度在一定程度上优于TAP阻滞组，且有利于患者术后恢复。TAP阻滞+地塞米松组镇痛效果优于TAP阻滞组，减少了术后镇痛药物的使用剂量，有益于降低术后阿片类药物造成的并发症(如呼吸抑制和皮肤瘙痒等)[3]，这也印证了本研究中VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分结果。术后恶心、呕吐可部分反应患者的术后舒适度，本研究发现两组术后恶心、呕吐的发生情况比较，差异无统计学意义，我们推测为临床患者异质性大，且本研究的样本量偏小等原因所导致。此外，我们发现两组 “口周麻痹耳鸣”无统计学差异，但是发生率约为1%，我们推测可能为硬膜外麻醉后TAP阻滞使用的罗哌卡因剂量偏大，易导致患者发生轻微的局麻药中毒，提示硬膜外麻醉后，用于TAP阻滞的罗哌卡因需减量，且这类患者需术后严密观察。

外科手术创伤及术后疼痛应激会对机体造成生理干扰，TNF-α和IL-6是人体内主要的促炎细胞因子，可作为手术创伤后组织损伤的标志物，其水平的高低可间接反映术后疼痛应激对机体的影响程度[16]。我们发现，TAP阻滞+地塞米松组术后4、24 h时间点，血浆中TNF-α、IL-6水平均低于TAP阻滞组(P<0.05)，其原因可能为TAP阻滞+地塞米松组，有效抑制了产妇术后的外周和中枢性疼痛，降低了术后疼痛刺激引起的应激反应，进而减少TNF-α、IL-6 的释放[17]。同时，我们还发现TAP阻滞+地塞米松组术后4、24 h时间点，MAP和HR低于TAP阻滞组(P<0.05)，此结果进一步证实TAP阻滞+地塞米松组术后镇痛效果优于TAP阻滞组，且前者术后外科伤口疼痛对机体的全身生理干扰更小。

综上所述，麻醉学向围术期医学转化，要求麻醉医生关注患者的术后转归及术后舒适度。鉴于产妇术后镇痛的特殊性，本课题通过比较地塞米松加入罗哌卡因TAP阻滞与罗哌卡因TAP阻滞联合纳布啡PCIA的镇痛效果，发现TAP阻滞+地塞米松组术后4、24 h的VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分、术后肛门排气时间、首次下床活动时间、炎症因子水平以及MAP和HR均低于TAP阻滞组。可见，前者镇痛效果优于后者、对机体全身生理干扰更小，在一定程度上改善了产妇的术后舒适度，有利于产妇术后恢复。因此，地塞米松加入罗哌卡因TAP阻滞联合纳布啡PCIA，为剖宫产术后镇痛提供了一种可供选择的镇痛方式。