遵义市某三甲医院ICU后综合征发生现状及影响因素分析

王 颖，江智霞，傅小云，陈 芳，何曼曼，陈德友，张 芳，张习莹

(1.遵义医科大学附属医院 护理部,贵州 遵义 563099；2.遵义医科大学附属医院 重症医学科一病区，贵州 遵义 563099)

ICU后综合征(Post-intensive care syndrome，PICS)[1-2]是指危重症患者转出ICU后，出现心理障碍、认知障碍、生理障碍等表现的一组综合征，自2010年美国危重症学会(Society of critical medicine，SCCM)在全球危重症会议上提出以来，逐渐受到重症医学界广泛关注。近年来伴随重症医学技术发展，重症患者存活率显著提升，ICU转出患者基数日益增多[3]，因此评价重症患者最终结局指标逐渐由存活率向转出后长期身心结局。PICS是ICU转出后患者常见的并发症，据流行病学数据显示，国外目前ICU转出后患者PICS发生率达55.0%～ 80.0%[4-5]，而国内发生率为24.8%～53.6%[6-7]，但很大部分患者未被及时诊断和治疗，不仅加重患者原发疾病，且对其预后和生活质量构成极大威胁。因此PICS发生发展、诊断治疗逐渐受到高度关注，如何识别PICS高危患者以及预防和诊断也成为研究热点。目前国内外关于PICS流行病学调查报道较多，但真正报道PICS 发生危险因素较少。研究发现，PICS发生与患者个体、治疗环境及方法等因素密切相关，本项目拟调查遵义市某三甲医院PICS发生现状及影响因素分析，旨在为提高医护人员对PICS的重视和认知，为今后PICS早期预防、诊断及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取遵义市某三甲医院2019年8月至2020年1月在ICU病房进行住院治疗后转出并符合纳入标准的危重患者为研究对象。纳入标准：①均首次入住ICU且治疗时间≥24 h；②年龄≥18岁；③患者或家属自愿参加本次研究且签署知情同意书。排除标准：①合并先天性精神心理疾病或智力障碍者；②伴有视力、听力等功能障碍配合度欠佳者；③合并帕金森、脑卒中、痴呆等疾病者；④病情危重且ICU转出时仍未恢复意识者。本研究通过遵义医科大学附属医院医学伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 采用自行设计的ICU患者一般资料调查表，在患者入住ICU期间，护士通过面对面询问患者本人或家属收集患者一般资料，包括：文化程度、职业、婚姻状况、身高、体重、慢性病史、居住方式及是否坚持体育锻炼等。护士双人核对，查询临床病历及护理评估单收集患者ICU住院期间疾病相关资料，主要包括：ICU诊断、住ICU时长、机械通气时间、无创通气时间、身体约束时间及镇静药物使用剂量等。

1.2.2 PICS评估方法 根据PICS的定义，患者在接受ICU治疗并转出后在认知、心理、生理三方面或任一方面新出现或加重的障碍均可称为PICS。本研究在ICU患者转出ICU后1周进行首次PICS评估，并将首次评估为PICS的患者作为研究对象。

1.2.3 PICS评估工具 认知障碍：简易精神状态量表(Mini-mental state examination，MMSE)，Folstein 等于1975 年编制。心理障碍：焦虑抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale，HADS)，Zigmond和Snaith于1983年编制。事件影响量表-修订版(Impact of events scale-revised，IES-R)，是Weiss和Marmar于1997年依据《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-IV)诊断标准在Horowitz的事件影响量表(Impact of events scale，IES)的基础上修订完成的，用于评估创伤性事件所造成的主观痛苦。生理障碍：Barthel指数(Barthel index,BI)评定量表，Mshoney和Banhel 1965年制定，用于评估日常生活活动能力(ADL)的量表。匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)，美国匹兹堡大学精神科医生Buysse博士等1989年编制。疲劳评定量表(Fatigue Assessment Instrument，FAI)，美国精神行为科学研究室的Schwart等于1993年编制，主要对转出ICU患者的日常活动疲劳状态进行评估。患者被确认出现或加重一类或多类功能障碍均认为PICS诊断成立。

2 结果

2.1 遵义市某三甲医院重症患者PICS发生率 540例患者参与研究，208例患者在ICU期间死亡，52例患者在后期随访中脱落，实际有效样本量280例，其中急性胰腺炎58例、脓毒症32例、多发伤29例、心力衰竭20例、肺炎19例，其他疾病如：低钾血症、剖宫产术后、蜂蜇伤、甲亢等疾病122例。男149例、女131例；年龄18～86岁，平均(51.91±17.43)岁。其中191例发生ICU后综合征，发生率为68.21%。

2.2 人口社会学指标单因素分析 ICU后综合征发生组的年龄、性别、生活习惯、锻炼情况较未发生组差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 不同人口社会学患者的ICU后综合征发生情况比较(n=280)

2.2 治疗相关指标单因素分析 ICU后综合征发生组的治疗情况(住院时长、机械通气时间、无创通气时间、约束时间、右美托咪定使用量、丙泊酚使用量、咪达唑仑使用量)较未发生组差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 不同治疗情况患者的ICU后综合征发生情况比较(n=280)

2.3 PICS发生危险因素多因素分析 多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、性别、生活习惯、锻炼情况、无创通气时间、丙泊酚使用量均是PICS发生的独立危险因素(P均<0.05，见表3)。

表3 ICU转出患者发生ICU后综合征的多因素分析(n=280)

3 讨论

PICS是目前威胁重症患者远期预后的重要原因，伴随生命支持等重症医学技术发展，ICU转出患者逐年增多，PICS发生率也有上升之势，目前已成为全球范围内重点关注课题。本研究结果显示，遵义市某三甲医院重症患者的PICS发生率为68.21%，较国内其他地区研究报道偏高，分析原因一方面与遵义地区地处我国西南部，医疗发展相对较缓慢，医疗资源较缺乏有关。周明华等[8]研究也指出，遵义地区医疗卫生资源和人才储备均缺口明显，同时卫生资源存在明显的地理配置不公平性；另一方面与遵义地区经济欠发达、居民受教育程度较低，对疾病防控知识掌握不足有关。本研究结果也证实，遵义市某三甲医院ICU住院患者中高达48.57%的ICU转出患者文化程度为小学及小学以下水平。

鉴于PICS发生现状及危害，明确其发生影响因素，对早期预防和针对性干预具有积极作用。目前文献报道显示[9]，PICS发生涉及多种因素影响，包括年龄、性别、受教育程度等人口社会学因素，以及临床治疗措施等因素，但多为单因素分析，致其影响因素研究不够全面。因此，本研究采用单因素联合多因素Logistic回归分析，结果显示：女性是PICS发生的独立危险因素(OR=2.678,95%CI=1.332～5.387)，可能与女性的生理和心理耐受性更差，且性格普遍偏敏感有关，但也有研究持相反态度。同时本研究发现年龄是PICS发生的独立危险因素，年龄越大患PICS风险越高，此结论与Jason等[10]研究一致，可能由于年龄增大后身体机能衰退，脑组织、肾上腺皮质功能等退行性改变，脑血流量逐渐减少，导致大脑对缺氧、胆碱物质敏感度增加，相应对药物代谢能力降低，增加药物毒性作用，同时对自身疾病、心理情绪波动及环境改变等因素抵抗力不足，最终增加PICS发生率。本研究显示，文化程度越高的患者PICS发生率越低，此与Kowalczyk等报道一致[11]，可能与高文化水平患者对于身体的各类潜在并发症的知识掌握度足够有关。国内有文献报道[12]，具有吸烟史的重症患者ICU转出后出现心理障碍风险较未吸烟者高7.983倍，饮酒史患者则高8.336倍。本研究结果显示，吸烟酗酒等不良生活习惯同样是PICS发生独立危险因素，与目前报道基本相符。同时结果显示，未规律锻炼是PICS发生的独立危险因素，国内目前该因素报道较少，笔者考虑可能由于体育锻炼不仅可增强呼吸、循环及代谢等系统功能，促进病情恢复，同时能舒缓患者负面情绪，转移注意力以减轻心理负担，起到抗焦虑、抑郁作用[13]。本研究结果显示，PICS患者的ICU住院时间明显高于未发生组，提示ICU住院时间越长，发生PICS风险越高，这与Brodsky等[14]研究一致，可能与住院时间越长接受各种治疗干预次数和时间越多，以及受ICU环境影响更持久，加重患者身心创伤有关，同时住院时间越长提示自身病情更为严重，出现PICS风险更高。同时本研究发现，无创通气同样是PICS发生的独立危险因素，可能与长时间无创通气增加患者不适感，更易诱发恐慌、焦虑等负面情绪，影响患者身心健康，同时辅助通气患者多提示存在呼吸衰竭，而呼吸衰竭患者多伴有慢性病史，进而影响疾病预后，导致PICS发生。本研究结果显示，PICS患者的丙泊酚、咪达唑仑的使用均明显高于未发生组，其中丙泊酚的使用量是PICS发生的独立危险因素，其原因与镇静止痛类药物能显著降低脑组织血供，减弱中枢抗胆碱能功能，从而诱发谵妄、认知功能障碍等有关，且2018年美国SCCM关于谵妄的指南中就明确指出，镇静药物可导致心理和认识障碍发生[15]。与此同时本研究发现患者的职业、居住方式及BMI与PICS的发生关系不大，其原因一方面可能是因为患者的职业、居住方式、BMI与疾病发生之间的关系极其渺小，另一方面因本研究样本量较小，未能显示出其中的差异性，今后需加大样本量进一步研究。

综上所述，遵义市某三甲医院ICU转出患者PICS的发生率为68.21%，其发生受人口社会学、生活方式及治疗等多种因素影响，其中年龄、性别、生活习惯、锻炼情况、无创通气时间、丙泊酚使用量均是PICS发生的独立危险因素，针对影响因素制定早期预防和干预措施，有利于促进PICS患者的转归。