四川地区细菌性角膜炎病因与致病菌特征分析

林 红，曾继红

(四川大学华西医院 眼科，四川 成都 610041)

细菌性角膜炎是临床上常见的角膜感染性疾病，也是重要的致盲性眼病之一[1-2]。细菌性角膜炎通常起病较急，发展迅速，常表现为眼部红肿、疼痛、流泪畏光，可伴有一定程度的视力下降，若处理不及时、不恰当可进一步导致角膜溃疡，甚至坏死，因此临床医生应对其予以充分重视[1,3]。

细菌性角膜炎病因多样，特别是近年来随着佩戴角膜接触镜、过度用眼导致干眼症等问题的逐渐增多，角膜炎的发生率居高不下，分析总结患者病因特点对于预防角膜炎至关重要[4]。导致细菌性角膜炎的病原菌多种多样，对其治疗主要依赖敏感抗菌药物的应用[5]。因此，调查分析细菌性角膜炎致病菌的分布特点、耐药性，对于有效治疗细菌性角膜炎具有重要意义。在本研究中，我们回顾性分析了近5年间，四川大学华西医院眼科拟诊为细菌性角膜炎的346例(均为单眼)患者病例，对其病因、细菌培养结果和致病菌分布特点与耐药特点进行了分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2019年12月，所有经四川大学华西医院眼科拟诊为细菌性角膜炎的患者病历资料，选择其中单眼患病、四川籍成年患者为研究对象，共346例。患者年龄18～83岁，平均年龄(46.3±25.7)岁(年龄分布服从正态分布)。其中男性199例(57.5%)，女性147例(42.5%)。

1.2 病因分析 患者就诊时询问并记录其病史，进行病因分析。记录分析的病因包括以下几种：各种因素所致的眼外伤、眼部各种手术史、眼表疾病(如干眼症、结膜炎等)、角膜异物、佩戴角膜接触镜(隐形眼镜、美瞳)、眼睑异常(睑内外翻、眼睑闭合不全)、眼部应用类固醇药物、全身性危险因素(如糖尿病、免疫缺陷性疾病、全身应用抗免疫药物等)。此外，包含两种或两种以上上述病因及未找到相关病因的单独列出。

1.3 细菌培养与鉴定 对所有拟诊为细菌性角膜炎患者均进行细菌培养与鉴定。用无菌棉拭子取角膜表面坏死组织或分泌物，若患者提供角膜接触镜或其保存液，则对其一并进行微生物学检查。对所取标本进行涂片和血琼脂平板培养，根据革兰染色结果和菌落特点对细菌进行初步鉴定，再根据生化反应、鉴定培养基、半自动细菌鉴定仪器结果判定细菌类别。

1.4 细菌对抗菌药物敏感性测试 应用贝克曼公司MicroScan system进行抗菌药物敏感性测试，所测试药物包括常见的对抗革兰阳性或阴性菌的抗菌药物。药敏结果的判定按照2019年版美国临床和实验室标准协会(Clinical and laboratory standards institute,CLSI)相关标准[6]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0进行统计学分析，不同年份间、不同性别间阳性率的比较采用χ2检验，P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 在本研究收集的346份(346眼)标本中，183份细菌培养阳性，阳性率52.9%。五年间细菌培养阳性率分别为56.6%(30/53)、50.8%(32/63)、54.3%(38/70)、53.0%(44/83)、50.6%(39/77)，阳性率水平基本一致(P=0.96，χ2=0.61)。其中，男性患者细菌培养阳性率55.3%(110/199)，女性患者49.7%(73/147)，二者间无显著差异(P=0.30，χ2=1.07)。

2.2 病因分析 对拟诊细菌性角膜炎患者进行病因分析显示(见表1)，佩戴角膜接触镜(39.9%)、眼表疾病(19.9%)和眼外伤(10.4%)是本地区细菌性角膜炎最为常见的病因，角膜异物(9.5%)及眼睑异常(7.8%)也是其较为重要的病因。此外，我们注意到，病因为佩戴角膜接触镜和眼表疾病的患者，细菌培养阴性率较高，分别为55.1%和62.3%，而具有眼外伤、眼部手术史、眼部应用类固醇药物、全身危险因素患者的细菌培养阳性率较高。

表1 细菌性角膜炎病因分析及细菌学检查结果概况[n(%)]

2.3 病原菌分布分析 如表2所示，在183例细菌培养阳性结果中，57.9%(106/183)为革兰阳性菌(其中球菌和杆菌分别占比54.1%和3.8%)，42.1%(77/183)为革兰阴性菌(其中杆菌和球菌分别占比39.3%和2.7%)。革兰阳性菌中，表皮葡萄球菌(24.6%)、肺炎链球菌(13.7%)和金黄色葡萄球菌(10.9%)位居分离率前三位，而革兰阴性菌中分离率前三位的是铜绿假单胞菌(21.3%)、大肠埃希菌(7.7%)和肺炎克雷伯杆菌(6.0%)。

表2 细菌性角膜炎病原菌分布与构成比

我们进一步分析了分离率最高的3种细菌(表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎链球菌)的年度分布变化。如图1所示，表皮葡萄球菌和铜绿假单胞菌5年间占比趋势基本稳定，而肺炎链球菌占比随时间推移呈现出逐渐下降趋势，5年间占比分别为17.9%、20.5%、16.8%、12.6%和9.4%。

图1 3种常见病原菌构成比随年份变化趋势

2.4 药物敏感性分析 如表3、4所示，我们对分离率最高的3种革兰阳性菌和革兰阴性菌进行了药敏结果总结。在革兰阳性菌中，各细菌对青霉素G耐药率最高，达84.0%～95%；表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对克林霉素和莫西沙星、肺炎链球菌对克林霉素和苯唑西林也呈现出了较高的耐药性。未发现万古霉素及利奈唑胺耐药菌株。革兰阴性菌中，各细菌对头孢唑林和头孢呋辛耐药率较高，三代头孢(头孢噻肟、头孢哌酮)、哌拉西林和环丙沙星耐药率稍低，而对碳青霉烯类亚胺培南耐药的菌株则较为少见。

表3 细菌性角膜炎革兰阳性致病菌对常见抗菌药物耐药率

表4 细菌性角膜炎革兰阴性致病菌对常见抗菌药物耐药率

3 讨论

细菌性角膜炎是眼科较为常见的感染性疾病，也是引起角膜性失明最为常见的原因[1-3]。由于细菌性角膜炎病因多样，致病菌多样，且这些因素可能存在一定的地域性特点，因此分析研究本地区细菌性角膜炎病因和致病菌特征，对于本地区的细菌性角膜炎的防控具有重要意义。

细菌性角膜炎常见病因一般为角膜部免疫屏障被破坏、个人不良的眼部卫生习惯及应用抗免疫药物等[7-8]。具体来看，在本研究中，我们发现四川地区细菌性角膜炎最常见的病因为佩戴角膜接触镜(39.9%)，眼表疾病(19.9%)及眼外伤(10.4%)紧随其后，这可能与近年来隐形眼镜和美瞳的使用率较高有密切关系，这一结果也与孙静芬等[5]报道的上海地区结果一致，但我们注意到在多数其他报道中，目前眼外伤被认为是导致细菌性角膜炎的最主要病因[9-10]。我们认为，随着社会生活的快速发展，在导致细菌性角膜炎的因素中，在继续重视眼外伤相关因素的同时，临床医生应进一步加强对佩戴角膜接触镜者的重视，对佩戴角膜接触镜者的眼部卫生教育尤为重要。

在本研究中，拟诊细菌性角膜炎的346例患者中，有183例细菌培养阳性，阳性率为52.9%。在国外相关报道中，细菌性角膜炎致病菌检出率为35%～83%，而国内致病菌的检出率则常低于国外水平，如在胡卫萍等[11]的报道中其检出率仅为11%，黄旭等[12]报道中其检出率则为30%～40%，而孙静芬等[5]的研究中病原菌检出率则高达75.57%。有文献认为检出率的差异与患者在病原检测前抗生素的不合理应用有关，我们推测除此之外，也可能与患者地域不同及纳入研究患者的病因构成不同等因素相关。如在我们的分析结果中，眼表疾病和佩戴角膜接触镜患者细菌的阳性检出率相对较低(见表1)。从理论上讲，更好地进行抗生素合理应用的宣教，可能有助于致病菌检出率的提高，从而为针对性治疗措施的制定提供依据。

在病原菌分布方面，我们的研究结果与国内各地其他一些研究结果类似[12]，革兰阳性菌中占比较高的是表皮葡萄球菌、肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，而革兰阴性菌中占比较高的是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。但有文献报道腐生葡萄球菌、微球菌属、沙雷菌属可在细菌性角膜炎致病菌中占据较高的比例[9,11,13]，也有文献报道链球菌属所占比例高于葡萄球菌属[11]。在我们的研究中，我们还观察到肺炎链球菌占比随着年份推移呈现出降低趋势，在浙江省胡卫萍等[11]对细菌性角膜炎的研究中，曾报道过表皮葡萄球菌分离率随年份推移降低的趋势，但未见报道肺炎链球菌的类似趋势。致病菌分布趋势的监测有利于掌握和预判本地区致病菌的变化趋势，为感染的防控提供重要参考。上述结果也提示不同地域间细菌性角膜炎病原菌的分布可能存在差异，针对各地域及多中心的相关流行病学调查是十分有必要的。

临床医生的经验性抗生素应用对于细菌性角膜炎的治疗非常重要，而细菌耐药性的调查研究是经验性抗生素治疗方案制定的基础[11,14-15]。在本研究中，我们发现，革兰阳性菌对复方新诺明、利福平和左氧氟沙星的耐药性偏低，而强力抗阳性菌的万古霉素和利奈唑胺对所有阳性菌株均敏感，提示在本地区的细菌性角膜炎治疗中，这些药物可以作为较理想的抗阳性菌药物。在抗革兰阴性菌治疗中，三代头孢的敏感性优于一、二代，强力抗阴性菌药物亚胺培南在大多数情况下都表现出较好的敏感性。在本地区经验性抗生素治疗中，可根据上述结果采用药物联合治疗的方法以达到较好的治疗效果。

综上所述，本研究分析了四川地区细菌性角膜炎病因与致病菌的相关特征，为本地区细菌性角膜炎的防治提供了重要数据参考。研究结果显示，四川地区细菌性角膜炎最主要的致病原因为佩戴角膜接触镜，眼表疾病及眼外伤也是较重要的致病原因。表皮葡萄球菌和铜绿假单胞菌是本地区细菌性角膜炎最为常见的病原体。不同抗生素对各细菌的耐药性差异较大，应根据本地区药敏试验结果合理制定经验性和个性化的抗生素治疗方案。