B超引导下超微经皮肾镜取石术治疗儿童肾结石的临床疗效观察

马延昌 ，刘彼得 ，胡开国 ，李九智 ★

（1.石河子大学医学院，新疆 石河子 832000；2.新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心，新疆 乌鲁木齐 830000）

近年来，结石病在儿童中的发病率呈逐年升高的趋势。有研究表明，近年来肾结石在儿童中的发病率已上升至5‰[1]。儿童肾脏的体积较小、集合系统较紧密，且对失血的耐受能力较差。如何对肾结石患儿进行有效的治疗一直是泌尿外科临床上研究的难点[2]。目前，临床上对肾结石患儿进行治疗的方法主要包括体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PCNL）、输尿管软硬镜碎石术（FURL）及肾盂切开取石术等[3]。ESWL 的创伤性较小，但需多次进行碎石操作、较难击碎体积较大的结石，且冲击波对处于生长发育阶段儿童肾脏的远期影响尚不明确。近年来，随着微创外科技术的不断发展，超微通道经皮肾镜取石术（Super Mini-PCNL，SMP）在泌尿外科临床上得到广泛的应用。本文以2017 年3 月至2019 年4 月期间某医院收治的83 例肾结石（直径≤3 cm）患儿为研究对象，探讨用B超引导下SMP 对该病患儿进行治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年3 月至2019 年4 月期间新疆维吾尔自治区人民医院收治的83 例肾结石（直径≤3 cm）患儿为研究对象。其中，有男患儿52 例、女患儿31 例。本次研究对象的纳入标准为：1）其病情经B 超检查、腹部X 线平片（KUB）检查、静脉尿路造影检查、泌尿系统CT 平扫检查被确诊。2）术前对其进行尿培养的结果呈阳性。3）术前接受了积极有效的抗感染治疗。4）接受手术治疗的前提为尿培养结果转阴。这83 例患儿的一般资料见表1。

表1 这83 例患儿的一般资料

1.2 方法

采用B 超引导下SMP 对这83 例患儿进行治疗。具体的治疗方法为：对患儿进行气管插管全身麻醉。待麻醉起效后，协助患儿取膀胱截石位，对其术区进行常规的消毒铺巾。在输尿管镜引导下逆行为患儿留置F3 或F5 输尿管导管，然后将其摆放为俯卧位，将其腹部稍微垫高。经输尿管导管逆行注入无菌生理盐水，建立人工肾积水，并留置膀胱导尿管。在B 超引导下用18 G 穿刺针穿刺目标肾盏的穹窿部。选择第11 肋间及第11 肋间以下、肩胛下线至腋后线之间的区域为穿刺部位。穿刺成功后，置入斑马导丝，用筋膜扩张器沿导丝将穿刺通道从12F 逐渐扩张至12 ～14F。将F12 ～F14 特制金属鞘作为操作通道，将其与带负压吸引功能的“卜”形鞘相连接。从鞘插入超细肾镜，向肾脏内灌注生理盐水，使其扩张，然后探查集合系统的情况和结石的发生情况。用气压弹道或钬激光进行碎石，同时利用负压将碎石吸引至收集瓶中。在吸引直径为2 ～3 mm 的碎石时，需先将肾镜退回至“卜”形鞘长短臂连接处以上的位置，通过闭合短臂的调压孔来增加负压，以加速碎石的排出。在完成上述的操作后，对患儿肾脏进行B 超检查，未见残留结石后，退出金属鞘。术后为患儿留置导尿管，根据其手术的情况决定是否为其留置肾造瘘管及输尿管支架管（即双J 管）。

1.3 观察指标

手术结束后，观察这83 例患儿手术的情况、手术的效果及手术相关的指标，包括其血红蛋白（Hb）的变化情况、手术持续的时间、术中的出血量、结石的大小、位置、术后第1 d 及术后1 个月结石的清除率、无管化率、术后并发症的发生情况、术后平均的住院天数等。术后2 h，对患儿进行血常规检查，观察其Hb 下降的情况。术后第1 d 及术后1 个月，对患儿进行KUB 检查或B 超检查，观察其结石的清除率及复发情况。结石清除是指残余结石的直径＜4.0 mm。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计软件对本次研究中的数据进行分析，计量资料用均数± 标准差（± s）表示，采用t 检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

这83 例患儿共有100 侧肾脏发生肾结石。其中，有90 侧肾脏经一期手术成功建立皮肾通道，并顺利找到、粉碎结石；有10 侧肾脏在进行尿液引流、改善肾功能的治疗后，经二期手术完成取石。在17 例双侧肾脏均发生结石的患儿中，有7 例患儿经一期手术完成双侧肾脏取石，有5例患儿经一期造瘘手术、二期取石手术完成取石，有5 例患儿分期完成两侧肾脏的取石手术。

这83 例患儿手术持续的平均时间为（62.32±21.75）min，术中其平均的出血量为（8.46±8.52）ml，术后其Hb平均下降（9.0±9.56）g/L，其平均的住院天数为（4.9±3.0）d。术后第1 d，这83 例患儿结石的完全清除率为86.7%，部分清除率为13.3%。术后1 个月，这83 例患儿结石的完全清除率为92.8%，部分清除率为7.2% ；其无管化率为89.2%，完全无管化率为79.5%。术后1 个月，对这83 例患儿进行KUB 检查或B 超检查，其均未出现明显的结石复发的情况。术后第2 d，这83 例患儿均拔除导尿管。术后，有9 例患儿出现低热（其体温为37℃～38℃，其发生低热的原因为术中体温过高），有1 例患儿出现肾绞痛（由尿液外渗引起），有1 例患儿出现肾周血肿，有4 例患儿出现轻度血尿（症状持续1 ～3 d，经保守治疗后好转）。在9 例出现低热的患儿中，有2 例患儿出现持续性发热或反复发热的症状（其体温在38.5℃～40℃之间，该症状共持续3 ～4 d，经抗感染治疗后好转）。这83 例患儿均未出现严重的术后并发症，其中无发生出血、需接受输血及栓塞治疗的患儿，无死亡、发生感染性休克的患儿，无发生邻近重要器官损伤的患儿。在这83 例患儿中，有16 例患儿术后并发症的Clavien-Dindo 分级为Ⅰ级，有1 例患儿术后并发症的Clavien-Dindo 分级为Ⅱ级，无术后并发症的Clavien-Dindo 分级为Ⅲ级及Ⅲ级以上的患儿。

表2 这83 例患儿手术相关的情况及术后并发症的发生情况

3 讨论

近年来，泌尿系统结石在我国居民中的发病率呈现出增高的趋势。我国已成为全世界三大结石病高发区之一[4]。新疆是我国泌尿系统结石的高发地区之一。在该地区居民中，儿童，尤其是维吾尔族儿童发生结石病（多为上尿路结石）的几率较高[5]。其原因可能与新疆地区独特的气候环境、该地区居民的饮食习惯及遗传因素等有关。发生肾结石对儿童肾功能的影响大于对成人的影响，故在该病患儿的病情被确诊后应尽早对其进行积极的治疗，以保护其肾功能。目前，临床上对肾结石患儿进行治疗的方法主要有观察等待疗法、药物疗法及手术疗法（如进行ESWL、PCNL、FURL 及肾盂切开取石术等）。

进行ESWL 是目前临床上治疗上尿路结石的主要方法。该手术具有创伤性小、无需对患者进行麻醉等优点，但其排石的效果可受到结石大小、密度和所在空间等因素的影响[6]。而且，进行该手术易使患者的病灶处形成石街（以输尿管石街较为多见），可影响其肾功能的恢复。患者的输尿管若被石街完全阻塞，其可丧失肾功能。目前，PCNL 在肾结石等上尿路结石的治疗中得到广泛的应用[7]。微通道PCNL 在成人及儿童肾结石的治疗中均取得显著的疗效[7-8]。但该手术仍可引起尿液外渗及出血等术后并发症[8-9]。与标准通道的PCNL 及微通道PCNL 相比，SMP 更适用于肾结石患儿。在严格把握手术适应证的情况下采用SMP 对肾结石患儿进行治疗可最大程度地保护其肾功能，提高其治疗的效果[9]。

与成人相比，儿童的肾盏较小、肾皮质较薄。采用传统的PCNL 对肾结石患儿进行治疗时，由于筋膜扩张器扩张的通道较大、边缘较锐利，可对其肾脏盏颈造成较大的损伤，还可损伤其肾脏的漏斗部及对侧壁等。采用SMP 对肾结石患儿进行治疗具有出血量少、微创的特点。在进行SMP 时，因肾镜的通道小、鞘及鞘芯的尖端圆钝，在对肾镜通道进行穿刺扩张及进行碎石的过程中，患儿发生肾盏盏颈、对侧黏膜损伤及穿透性损伤的可能性均较低。此外，对肾结石患儿进行SMP 具有结石的清除率高、术后并发症的发生率低等优点。该手术所采用的独立吸引及灌注通道可将粉碎后的结石经负压吸引器吸入结石收纳瓶中，故可加快取石的过程，明显提高术中结石的清除率[10]。相关的研究报道指出，进行SMP 的患者术中结石的清除率可达85.8%，在不计算无临床意义的小残余结石的情况下，其结石的清除率可达95.8%[11]。

进行微通道PCNL 和标准通道PCNL 的肾结石患儿术后均需留置肾造瘘管及双J 管。留置肾造瘘管及双J 管可通过压迫肾镜通道，达到止血、引流肾脏尿液的作用，从而可降低患儿肾镜通道出血、尿液外渗及尿路感染的发生率，促进其肾功能的恢复，并可防止其发生术后并发症（或可为其保留通道，以便其进行Ⅱ期手术）[12]。但是，双J 管及肾造瘘管会不断地刺激患儿肾脏周围的组织，使其产生膀胱刺激症状，并可加剧其疼痛的症状，延缓其术后恢复的时间，延长其术后住院的时间，导致其需通过进行二次手术拔出双J 管，可增加其麻醉的风险和治疗的费用等。完全无管化的SMP 是指不留置双J 管和肾造瘘管的SMP，该操作可减轻患儿术后的痛苦，加快其恢复的速度，缩短其术后住院的时间。由于SMP 的创伤性较小，大部分的患儿在术后可达到完全无管化[13]。

本次研究的结果证实，采用B 超引导下SMP 对肾结石（直径≤3 cm）患儿进行治疗的效果确切，术后其并发症的发生率较低，其结石的清除率较高，其康复的速度较快。