对使用ERCP进行检查和治疗的恶性梗阻性黄疸患者实施临床路径护理的效果分析

李桂贤，甘 喆，刘志兰

（北京大学深圳医院肝胆胰外科，广东 深圳 518036）

恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice）是指由恶性肿瘤直接或间接导致胆道梗阻所引起的黄疸。胰头癌、十二指肠乳头癌、胆管癌及胆囊癌患者是恶性梗阻性黄疸的高发群体。此病患者可出现皮肤发黄、眼球发黄、皮肤瘙痒、厌食、乏力等临床表现。近年来，临床上用经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）对恶性梗阻性黄疸患者进行检查和治疗，取得了良好的效果[1]。临床路径护理是一种新兴起的护理模式，具有护理过程规范、护理措施全面等特点。本文主要是研究对使用ERCP 进行检查和治疗的恶性梗阻性黄疸患者实施临床路径护理的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月至2019 年6 月北京大学深圳医院收治的300 例恶性梗阻性黄疸患者作为研究对象。其病情均符合恶性梗阻性黄疸的诊断标准，均具有进行ERCP 的指征，且其均自愿参与本研究。其中，排除有ERCP 史或精神疾病史、患有血液系统疾病、预计的生存期不足6 个月或病历资料不全的患者。将这些患者随机分为CPN 组（n=150）与UC 组（n=150）。在CPN 组患者中，有女性患者68例，男性患者82 例；其年龄为32 ～74 岁，平均年龄为（52.43±19.16）岁；其中，发生胆道高位梗阻的患者有69 例，发生胆道低位梗阻的患者有81 例。在UC 组患者中，有女性患者72 例，男性患者78 例；其年龄为34 ～75 岁，平均年龄为（52.96±18.97）岁；其中，发生胆道高位梗阻的患者有66 例，发生胆道低位梗阻的患者有84 例。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义，P ＞0.05。

1.2 方法

对两组患者均进行ERCP，方法是：指导患者取俯卧位，让其将头偏向医生站立的一侧。将十二指肠镜经口、食管、胃置入其十二指肠降段，找到十二指肠乳头。经十二指肠镜的活检孔插入导管，使导管达到其十二指肠乳头的位置。经导管注入造影剂，对患者进行乳头胆管造影，明确其胆管狭窄的位置、程度及长度[2]。根据患者病变的具体情况，采用括约肌切开取石术、引流术或支架放置术等对其进行治疗。在此期间，对UC 组患者进行常规护理，方法是：术前，对患者进行碘过敏试验，向其介绍进行ERCP 的相关知识，指导其进食清淡、易消化的食物。对患者的身体状况进行评估，协助其做好各项术前准备工作。术后，对患者进行肠外营养支持，密切观察其生命体征的变化情况及有无发热、恶心、呕吐、腹痛等情况出现，并告知其术后的注意事项。在围手术期，对CPN 组患者进行临床路径护理。在患者入院后，为其制作临床护理路径表，并严格按照表中的内容对其进行护理，具体的护理方法是：1）在患者入院的当天，协助其办理入院手续，向其介绍医院及住院部的环境。配合医生对患者进行检查（如凝血功能检查、心肺功能检查、血尿常规检查、腹部彩超检查、消化内镜检查等）。2）在患者入院的第二天，根据检查结果对患者的身体状况进行评估，了解其有无手术禁忌证。配合医生对合并有基础疾病的患者进行治疗，使其各项生理指标均符合手术的要求。向患者介绍恶性梗阻性黄疸及ERCP 的相关知识，使其了解手术的基本流程及围手术期的注意事项。根据患者的年龄、性格特点、心理状态等对其进行心理疏导，给予其安抚和鼓励，并向其介绍手术成功的病例，以缓解其术前的紧张、恐惧等不良情绪。对患者进行碘过敏试验，了解其是否对造影剂过敏。告知患者进食清淡、易消化的食物。嘱其于术前6 h 开始禁食禁饮。3）在手术当天的清晨，为患者建立静脉通路，告知其取下义齿和身上的金属饰品。准备好十二指肠镜、高频电刀、导丝、鼻胆管、取石网篮等手术器械。术前30 min，遵医嘱为患者静脉注射盐酸消旋山莨菪碱注射液、安定和杜冷丁，调节好手术室的温度、湿度及光线。在手术的过程中，密切观察患者的生命体征，配合医生完成手术。4）在手术结束后，护送患者回到病房，让其卧床休息。密切观察其体温、脉搏、血压、呼吸、尿量的变化情况及有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等情况出现，并对其进行低流量吸氧。告知患者术后需常规禁食、禁水12 h 左右。对于合并有胰腺炎或术中出血量较多的患者，需适当延长其禁食、禁水的时间。5）术后第1 天～第2 天，密切观察患者是否出现迟发性出血、急性胰腺炎、胆道感染等并发症。若发现患者出现异常情况，需及时报告医生，并配合医生进行处理。在患者接受鼻胆管引流期间，妥善固定鼻胆管，嘱其在翻身、下床活动时注意对鼻胆管进行保护，避免出现鼻胆管弯折、压迫、牵拉等情况。每天为患者更换引流袋，详细记录其引流量。定期用甲硝唑溶液对鼻胆管进行冲洗，以防患者发生胆道感染。6）术后第3 天至出院前，定期配合医生对患者进行检查，了解其恢复情况及手术的效果。告知患者进食半流质食物，忌食油腻、辛辣的食物，并严格戒烟戒酒，保持规律的作息习惯。对患者进行出院指导，告知出院后需要注意的事项，嘱其若出现腹痛、腹胀、发热、恶心呕吐等症状需及时回医院就诊。

1.3 观察指标

比较两组患者治护的效果。用优、良、可、差评估其治护的效果。优：经治护，患者的临床症状消失，其血清胆红素的水平恢复正常。良：经治护，患者的临床症状基本消失，其血清胆红素的水平基本恢复正常。可：经治护，患者的临床症状明显减轻，其血清胆红素的水平明显改善。差：经治护，患者的临床症状未减轻，其血清胆红素的水平改善不明显。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。护理后，比较两组患者住院的时间及术后并发症的发生率。采用自拟的问卷（总分为100 分）调查两组患者对护理工作的满意情况。根据该问卷的评分将患者对护理工作的满意情况分为非常满意（其该问卷的评分≥85 分）、满意（其该问卷的评分为60 ～84 分）和不满意（其该问卷的评分＜60 分）。总满意率=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ²检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者治护的效果

CPN 组患者治护的优良率为95.33%，其中治护效果为优、良、可、差的患者分别有86 例、57 例、7 例、0 例；UC 组患者治护的优良率为79.33%，其中治护效果为优、良、可、差的患者分别有48 例、71 例、31 例、0 例。CPN组患者治护的优良率高于UC 组患者，差异有统计学意义，P ＜0.05。详见表1。

2.2 对比护理后两组患者术后住院的时间及术后并发症的发生率

护理后，CPN 组患者术后住院的时间短于UC 组患者，其术后并发症的发生率低于UC 组患者，差异有统计学意义，P ＜0.05。详见表2。

表1 对比两组患者治护的效果

表2 对比护理后两组患者术后住院的时间及术后并发症的发生率

2.3 对比两组患者对护理工作的满意情况

CPN 组患者对护理工作的总满意率为97.33%（146/150），其中对护理工作非常满意、满意和不满意的患者分别有97 例、49 例和4 例；UC 组患者对护理工作的总满意率为90.67%（136/150），其中对护理工作非常满意、满意和不满意的患者分别有51 例、85 例和14 例。CPN 组患者对护理工作的总满意率高于UC 组患者，差异有统计学意义，χ²=5.910，P=0.015。

3 讨论

恶性梗阻性黄疸是上腹部原发肿瘤（如胰头癌、十二指肠乳头癌、肝癌、胆管癌、胆囊癌等）或上腹部转移性肿瘤患者常见的并发症之一[3]。目前，临床上常采用ERCP对恶性梗阻性黄疸患者进行检查和治疗[4]。用ERCP 对此病患者进行检查和治疗具有创伤小、手术的时间短、患者术后并发症的发生率低及住院的时间短等优点[5]。在用ERCP对恶性梗阻性黄疸患者进行检查和治疗期间，对其实施有效的护理干预十分重要[6]。临床路径护理是指以住院的时间为横轴，以各项护理措施为纵轴，制作一个临床护理路径表，并严格按照该表对患者进行护理的一种护理模式[7-12]。近年来，该护理模式逐渐应用于临床护理工作中，并得到了广泛的认可和好评。本研究的结果证实，对使用ERCP 进行检查和治疗的恶性梗阻性黄疸患者实施临床路径护理能显著降低其术后并发症的发生率，缩短其术后住院的时间，提高其疗效及对护理工作的满意率。