产后出血伴发凝血功能障碍的相关危险因素分析

王永梅 汪剑 孟荔 史爱武

[摘要] 目的 分析產后出血伴发凝血功能障碍的一般情况及相关危险因素，提高临床医生对产后出血高危因素的认识和救治。 方法 回顾性分析我院2016年1月～2018年12月产科MICU收治的产后出血伴发凝血功能障碍的产妇58例作为观察组，按照出血量多少（<30%，30%～50%，51%～70%，>70%）分成四组，比较各组在活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（Fib）、血红蛋白（HB）、血小板（Plt）水平差异;同时选择同期产后出血没有伴发凝血功能障碍的产妇59例作为对照组，对产后出血相关危险因素行Logistic回归分析。 结果 在观察组中四组凝血指标比较无明显统计学差异;在产后出血高危因素中，瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘植入在观察组与对照组两组之间比较差异有统计学意义（P<0.05），Logistic回归分析显示瘢痕子宫、胎盘植入与产后出血伴发凝血功能障碍明显相关（OR=4.249，95%CI=1.506～11.984，P=0.006;OR=5.880，95%CI=1.551～22.296，P=0.009）。结论 瘢痕子宫、胎盘植入与产后出血早期凝血功能障碍明显相关，是产后出血早期出现凝血功能障碍的高危因素。

[关键词] 产后出血;凝血功能障碍;瘢痕子宫;胎盘植入

[中图分类号] R714          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）18-0082-03

Analysis of risk factors related to postpartum hemorrhage combined with coagulation dysfunction

WANG Yongmei   WANG Jian   MENG Li   SHI Aiwu

Medical Intensive Care Unit， Nanjing Medical University Obstetrics and Gynecology Hospital， Nanjing Maternal and Child Health Hospital， Nanjing   210004， China

[Abstract] Objective To analyze the general situation and related risk factors of postpartum hemorrhage accompanied by coagulation dysfunction， and to improve clinicians' understanding of high risk factors and treatment for postpartum hemorrhage. Methods Fifty-eight cases of postpartum hemorrhage combined with coagulation dysfunction from January 2016 to December 2018 were selected as the observation group， and were divided into four groups according to the amount of bleeding （<30%， 30%-50%， 51%-70%， >70%）.The levels of activated partial thromboplastin time （APTT）， prothrombin time （PT）， fibrinogen （Fib）， hemoglobin （HB）， and platelet （Plt） between groups were compared. At the same time， 59 women with postpartum hemorrhage who had no coagulation dysfunction during the same period were selected as the control group.Logistic regression analysis was performed on risk factors related to postpartum hemorrhage. Results In the observation group， there was no significant statistical difference between the four groups of coagulation indicators. Among the high risk factors for postpartum hemorrhage， there were statistically significant differences in scar uterus， placenta previa， and placenta accreta between the observation group and the control group（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that scar uterus and placenta accreta were significantly associated with postpartum hemorrhage accompanied by coagulation dysfunction（OR=4.249， 95%CI=1.506-11.984， P=0.006; OR=5.880， 95%CI=1.551-22.296， P=0.009）. Conclusion Scar uterus and placenta accreta are significantly related to coagulation dysfunction in early postpartum hemorrhage， and are high-risk factors for coagulation dysfunction in early postpartum hemorrhage.

[Key words] Postpartum hemorrhage; Coagulation dysfunction; Scarred uterus; Placenta implantation

产后出血是产科分娩的严重并发症，是孕产妇死亡的首要原因[1，2]，而严重产后出血所致继发性凝血功能障碍常常使出血更难以控制，据统计，由于产后严重出血所致的凝血功能障碍发病率在0.15%～0.5%[3]。本文选取117例产后出血产妇，按凝血指标有无异常分为观察组（n=58，产后出血伴发凝血功能障碍）与对照组（n=59，产后出血无凝血功能障碍），通过对两组产妇的相关分析探讨产后出血伴发凝血功能障碍的相关危险因素，提高临床医生对产后出血危险因素的重视，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2018年12月南京市妇幼保健院产科ICU收治的符合产后出血诊断的产妇共117例。产后出血诊断标准：参照第9版《妇产科学》：剖宫产术后24 h出血量大于1000 mL，阴道分娩后24 h出血量大于500 mL。凝血功能障碍诊断标准：PT及APTT水平参照弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017年版）[4]CDSS积分系统：PT延长≥3 s或APTT延长≥10 s;Fib水平<1.2 g/L（参照我院危急值标准）。符合产后出血且满足以上凝血指标异常的纳入观察组，符合产后出血诊断但没有符合凝血指标异常的纳入对照组。排除标准：排除两组产妇中慢性肾病、血液系统疾病、肿瘤等原因引起的慢性凝血功能障碍疾病。58例产后出血伴凝血功能障碍病例（简称观察组），年龄23～47岁，平均（31.0±3.8）岁，孕周29～41周，平均（37.0±3.2）周，出血量583～17660 mL（中位数3610 mL）;产后出血无凝血功能障碍组（简称对照组）共59例，年龄21～45岁，平均（30.0±4.0） 岁，孕周34～41周，平均（39.0±1.9）周，出血量1000～1715 mL（中位数1020 mL）。两组一般资料比较差异不显著（P>0.05）。见表1。

注：*P<0.05

1.2 方法

采用称重法、容积法、面积法等测量阴道分娩产妇的产后出血量，剖宫产产妇术中采用负压瓶吸引收集产后出血量，术后出血量测量采用称重法。

1.3 观察指标

观察组按照产后24 h出血量占全身血容量比例分成四组：组1：出血量<30%（<1500 mL），組2：出血量30%～50%（1500～2500 mL），组3：出血量在51%～70%（2501～3500 mL），组4：出血量大于70%（>3500 mL）。

统计所有患者凝血指标PT、APTT、Fib水平，以分娩后凝血指标2 h内最差值纳入统计范围; 统计观察组与对照组中产后出血疾病种类及数量，进行两组间疾病危险因素相关性分析。

1.4 统计学方法

使用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）或中位数表示，计数资料主要采用χ2检验，满足正态和方差齐性的组间比较采用单因素方差分析，不满足的采用非参数轶和检验（Kruskal-Wallis），使用Logistic回归分析统计产后出血伴凝血功能障碍的危险因素，以P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组凝血指标变化比较

观察组（产后出血伴发凝血功能障碍）的58例产妇中，产后24 h出血量<30%的病例共7例（12.1%），出血量在30%～50%的共12例（20.7%），出血量在51%～70%的共9例（15.5%），出血量大于70%的共30例（51.7%），从出血量占全身血容量的比例来看观察组中一半产妇出血量超过全身血容量的70%;各分组中统计发现血红蛋白组间比较有差异（P<0.05），各分组间凝血指标PT、APTT、Fib在组间比较无明显统计学差异（P>0.05）。见表2。各项指标并没有随着出血量的增加而进行性变化。

2.2 观察组与对照组相关危险因素分析

共入选胎膜早破，胎盘早剥，前置胎盘，胎盘粘连，胎盘植入，瘢痕子宫，妊娠期高血压，妊娠期糖尿病 8种产前危险因素分析统计，结果显示前置胎盘，胎盘植入，瘢痕子宫共3项危险因素在两组之间比较有统计学意义（P<0.05）。见表3。以产后出血有无伴发凝血功能障碍为因变量，将前置胎盘，胎盘植入，瘢痕子宫作为自变量赋值行Logistic回归分析，分析后显示瘢痕子宫、胎盘植入与产后出血伴发凝血功能障碍相关（OR=4.249，95%CI=1.506～11.984，P=0.006;OR=5.880，95%CI=1.551～22.296，P=0.009）。见表4。

3 讨论

妊娠期血容量平均增加1450 mL[1]，对于中等体型孕妇，孕晚期总体血容量水平约在5500～6500 mL左右。我们统计的产后出血伴发凝血功能障碍的产妇中，产后24 h失血量中位数大于3500 mL，从出血量占全身血容量的比例来看观察组中一半产妇出血量超过全身血容量的70%，以失血量大于30%（1500 mL）时考虑输血为节点[5]，在伴发凝血功能障碍的产后出血中87.9%的产妇需要进行血制品的输注。Gillissen Ada等[6]的统计发现，在失血量2.0～2.5 L血红蛋白即可有明显下降（7.7 g/L），可见失血量大需要输血治疗是产后出血伴发凝血功能障碍的一大特点，在这类产妇中如果不能及时处理会迅速出现DIC、多脏器功能衰竭等情况通过对观察组（凝血功能障碍组）分析发现，凝血指标PT、APTT、Fib三者的异常在不同出血量分组间并没有显示出更加明显的变化，其在组间比较无明显统计学差异（P>0.05），各亚组凝血指标的数值并没有随着出血量的进一步增加而发生明显改变，这提示不能仅依靠凝血指标结果判断出血量多少，在血制品输注上尤其要注意补充凝血因子如新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等以纠正凝血障碍。从血红蛋白水平看，在不同出血量分组间比较显示有统计学差异（P=0.001），但由于出血早期血液相对浓缩，血红蛋白水平下降常常存在滞后性[7]，因此，尚不能仅凭血红蛋白水平估测出血量大小。

在既往统计中发现，瘢痕子宫、胎盘植入、前置胎盘等[8，9]，均有较高的出血风险，而且瘢痕子宫本身还是前置胎盘、胎盘植入发生的危险因素[9，10，11]，在统计的八种产前高危因素中，单因素分析显示，前置胎盘，胎盘植入，瘢痕子宫共3项危险因素在两组之间比较有统计学意义（P<0.05）;行Logistic回归分析后显示瘢痕子宫、胎盘植入与产后出血早期出现凝血功能障碍相关（OR=4.249，95%CI=1.506～11.984，P=0.006;OR=5.880，95%CI=1.551～22.296，P=0.009），早期凝血功能障碍的出现使得这些产妇更易发生复合不良终点如子宫动脉栓塞、转ICU监护、甚至子宫切除等情况，危及孕产妇生命安全，因此早期识别发生凝血功能障碍的高危因素对预防难治性产后出血非常重要，这类高危孕产妇分娩过程中往往迅速消耗凝血因子[14]，处理不及时可能出现致命性凶险性产后出血，严重者甚至导致孕产妇死亡，需要输注的血制品往往是大量的[1，7，13，14，15]。

综上所述，瘢痕子宫及胎盘植入不仅出血风险较高，而且易在分娩后早期出现凝血功能障碍表现，对于此类孕产妇需提高警惕，充分做好术前评估及准备，术中需要密切关注产妇生命体征、实验室指标及循环系统的变化情况，术后根据病情可转入ICU监护治疗，严密监测孕妇生命体征，注意观察阴道或腹腔内的出血情况，监测出入量，同时监测血常规、凝血及肝肾功能等，继续加强宫缩，对于严重产后出血者需积极防治大量输血并发症如急性心功能不全、肺水肿？急性肾损伤等情况，加强多学科联合救治工作，使产妇顺利度过围生期[10]。

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（收稿日期：2019-11-18）