蛇伤散外敷联合艾灸治疗五步蛇咬伤的临床观察与护理

夏瑜 俞利霞 袁丞达 张彩云 刘冰

[摘要] 目的 探讨蛇伤散外敷联合艾灸治疗五步蛇咬伤的临床效果。 方法 选取本院2018年3月～2019年9月门诊患者117例，随机分为观察组59例和对照组58例。对照组給予抗五步蛇毒血清、抗破伤风、糖皮质激素、对症处理、局部处理等西医常规治疗，并给予护理配合;观察组在常规西医治疗与护理配合基础上，咬伤局部给予蛇伤散外敷，并施以八风、八邪灸疗。治疗结束后，进行疗效评价，并观察其他指标，包括消肿时间、止痛时间、臂围差值及住院时间。 结果 观察组、对照组治愈率分别为76.3%、56.9%，两组总体疗效经秩和检验，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组、对照组止痛时间分别为（6.3±1.4） h、（11.8±2.9） h，与对照组比较，观察组明显缩短（P<0.05）;观察组、对照组消肿时间分别为（97.3±5.8）h、（152.5±37.2） h，与对照组比较，观察组明显缩短（P<0.05）;观察组治疗前后臂围差值为（5.9±1.1）cm，对照组为（2.5±0.6）cm，与对照组比较，观察组臂围明显减小（P<0.05）;观察组、对照组住院时间分别为（3.9±0.9）d、（5.5±1.2）d，与对照组比较，观察组时间明显缩短（P<0.05）。 结论 蛇伤散外敷联合艾灸治疗五步蛇咬伤在临床疗效、消肿止痛等方面均有效，值得进一步推广应用。

[关键词] 五步蛇咬伤;蛇伤散;艾灸;八风;八邪

[中图分类号] R269          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）18-0168-04

Clinical observation and nursing of Sheshang Powder external application combined with moxibustion in treating agkistrodon acutus bite

XIA Yu1   YU Lixia1   YUAN Chengda1   ZHANG Caiyun1   LIU Bing2

1.Dermatology Department， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou   310007， China; 2.Zhejiang Institute of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou   310007， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of Sheshang Powder external application combined with moxibustion in treating agkistrodon acutus bite. Methods One hundred and seventeen outpatients from March 2018 to September 2019 in our hospital were selected and randomly divided into two groups： the observation group（n=59） and the control group（n=58）. For the control group， routine western medicine treatments such as anti-agkistrodon acutus venom serum， anti-tetanus， glucocorticoid， symptomatic treatment and topical application were given， and nursing cooperation was conducted. For the observation group， on the basis of routine western medicine treatment and nursing cooperation， snakebite was treated with topical application of Sheshangsan and moxibustion of Bafeng & Baxie factors. After the treatment， the curative efficacy was evaluated and other indexes were observed， including detumescence time， analgesic time， arm circumference difference and hospitalization time. Results The cure rates of the observation group and the control group were 76.3% and 56.9%， respectively. The overall curative efficacies of the two groups were tested by rank sum， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The analgesic time of observation group and control group was（6.3±1.4） h and （11.8±2.9） h respectively， which was significantly shorter than that of control group （P<0.05）; detumescence time of observation group and control group was（97.3±5.8） h and（152.5±37.2） h respectively， which was significantly shorter than that of control group（P<0.05）. The baseline and post-treatment differences of arm circumference were（5.9±1.1） cm in the observation group and（2.5±0.6） cm in the control group， which was significantly reduced compared with the control group（P<0.05）. The hospital stays of the observation group and the control group were（3.9±0.9） d and（5.5±1.2） d respectively， which was significantly shortened compared with the control group（P<0.05）. Conclusion The observation group is better than the control group in clinical efficacy， detumescence and analgesia in treating agkistrodon acutus bite， which is worthy of further clinical promotion and application.

[Key words] Agkistrodon acutus bite; Sheshang powder; Moxibustion; Bafeng; Baxie

五步蛇学名尖吻蝮蛇，亦称蕲蛇，主要栖息于我国东南、西南、华南地区，是一种我国特有的血循毒剧毒蛇，个体较大，具有毒腺大、毒性强特点，被其咬伤后会出现红肿、胀痛，如不及时治疗，常合并心、肾功能不全等并发症或后遗症，还有截肢、死亡的风险。临床上一经确诊，应立即给予足量抗五步蛇毒血清及对症处理，并积极预防各种并发症、后遗症。中西医结合治疗五步蛇咬伤，往往能收到更好的临床疗效[1-2]。蛇伤散外敷联合八风、八邪艾灸治疗五步蛇咬伤为本院多年经验治法，效果肯定。为进一步探讨其临床疗效，本研究选取117例五步蛇咬伤患者，随机分为对照组、观察组，对照组予西医常规治疗并护理配合，观察组在此基础上联合蛇伤散及艾灸治疗，疗效确切、满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会批准，患者知情同意，选取2018年3月～2019年9月本院首診的五步蛇咬伤患者117例。诊断依据[3]：有五步蛇咬伤病史（旁人见到并确认为该种毒蛇，或将毒蛇捕获，或拍摄照片经医务人员证实为该种毒蛇，或语言描述符合该种毒蛇外形特征），局部所见符合五步蛇咬伤表现。纳入标准[3]：①五步蛇咬伤史;②伤后24 h内于我院首诊;③抗蛇毒血清皮试阴性，或皮试阳性予脱敏治疗;④知情同意并坚持治疗。排除标准[4]：①严重心、肝、肾及血液病史;②妊娠或哺乳期妇女或神经、精神系统疾病或肿瘤病史;③抗蛇毒血清皮试阳性，未予抗蛇毒血清治疗者。患者按随机数字表法分为观察组59例和对照组58例。观察组男38例，女21例，平均（45.8±6.8）岁，咬伤后至就诊时间（5.7±3.3） h;对照组男39例，女19例，平均（46.7±6.6）岁，咬伤后至就诊时间（5.5±3.0） h。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组均给予西医常规治疗，包括抗五步蛇毒血清、抗破伤风、糖皮质激素、对症处理、局部处理等，并给予护理配合。抗五步蛇毒血清（上海赛伦生物技术股份有限公司，国药准字S10820178），8000 U静脉滴注，必要时可追加。破伤风抗毒素（兰州生物制品研究所，国药准字A14207000588）1500 U，或破伤风免疫球蛋白（上海赛伦生物技术股份有限公司，国药准字S20043066）250 U，肌肉注射。糖皮质激素：地塞米松磷酸钠注射液（广东邦民制药有限公司，国药准字H44021890）10～15 mg，静滴，每日1次。抗生素：首选头孢曲松纳2 g静脉滴注。对症处理：止血、扩容等。局部处理：伤口周围以糜蛋白酶注射液（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11022351）或0.25%普鲁卡因注射液（河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022577）环形注射封闭;必要时，伤口行小“十”字切口引流，深度以将至皮下组织为宜。

护理配合：①心理干预：蛇伤患者均害怕蛇毒发作攻心而死，往往极具恐惧心理，加之剧痛难忍，由此带来一定程度的心理障碍，因此心理干预极为必要，应耐心听取其心理诉求，给予适当的安慰与关怀，增加其信心，使其配合治疗。②局部护理：为避免肢体远端缺血、坏死，患肢缚扎、止血不宜过久，必要时应间隔一段时间暂时放松止血带，同时应保持患肢清洁，并予抬高。为保证局部用药效果，促使尽快消肿，数日内应予制动;同时应密切观察局部症状，如咬伤局部及周围组织有无肿胀、出血、瘀斑;伤口感染时，应适时换药以控制感染。此外，中药药膏外敷时要避开有水疱、血疱及皮肤破损处。③用药护理与健康教育：为保证药疗效果，应对患者进行健康教育，使其配合治疗。应详细讲解抗蛇毒血清等药物用法，同时加强巡察，若发现不良反应，应予及时、规范处置，必要时向医师报告。抗五步蛇毒血清等异体蛋白，使用前应先做皮试，事先应准备抗过敏药物及相关物品，如扑尔敏、盐酸肾上腺素、吸引器、氧气等。应强化过敏性休克抢救预案修订与预演，以为保证抗过敏效率。④日常生活与饮食、营养护理：因肢体肿胀及必要的制动，患者缺乏生活自理能力，应予日常生活护理，包括协助大小便、翻身等。为尽快消除蛇毒，应鼓励患者适当增加饮水量。营养摄入方面，吞咽障碍时可予鼻饲，呕吐频繁或胃肠功能障碍时应予禁食，禁食期间应予静脉营养支持。可自行进食者，或轻度吞咽障碍者，可予流质、半流质饮食，并避免摄食辛辣。

观察组在此基础上加蛇伤散外敷及八邪、八风穴艾灸。外敷膏处方包括半边莲、生地、鲜茅根、车前草、生大黄、蒲公英、栀子、黄芩;各药按处方量称量，碾磨成粉，使用前采用灭菌蒸馏水调和成糊状;取药膏适量，涂敷于患处。艾灸治疗：上肢及头部咬伤选择患侧的八邪穴，下肢咬伤选择患侧的八风穴;八邪、八风各依法取穴[5]，避开伤口，以悬灸方式进行，时间一般15～20 min为宜，艾灸时患者应有热感，但避免烫伤。

1.3 观察指标

疗效评价：疗效判定标准参照国家中医药管理局标准制定[4]。治愈：全身症状全部消失，肢体功能恢复，肝肾功能、凝血功能等实验室指标正常;显效：全身症状基本消失，肢体肿痛明显缓解，伤口基本愈合，肢体功能有所受限，实验室指标恢复正常;有效：全身和局部症状减轻，实验室指标好转，肢体功能严重受限;无效：全身、局部症状无减轻，伤口不愈合，肢体肿胀、疼痛明显，或出现死亡。

其他观察指标：消肿时间：逐日测量伤口近端1 cm处横断面周长，并与健侧比较，据此确定消肿时间。止痛时间：以患者自诉为准。臂围差值：测量患肢肿胀最显著处周径与健肢同一水平处周径，二者差值视为臂围差值。其他：住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。等级资料以[n（%）]表示，采用秩和检验，计量资料以（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后，观察组、对照组治愈率分别为76.3%、56.9%，两组总体疗效经秩和检验，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组止痛时间、消肿时间及住院时间比较

治疗后，两组止痛时间、消肿时间及住院时间，经t检验，有明显差异（P<0.05）。见表2。

2.3 两组臂围差值比较

两组治疗7 d后臂围值比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

杭州及周边地区山林茂密，属于蛇伤高发地区，加之近年来本地区生态环境稳步改善，蛇类栖息地显著恢复，导致包括五步蛇、蝮蛇在内的毒蛇咬伤患者逐年增加。

五步蛇又称蕲蛇，学名尖吻蝮蛇。五步蛇毒中所含蛋白水解酶、磷脂酶A2等酶类可破坏血管壁等组织，影响血管舒缩;溶血素、蛋白水解酶等毒素可损伤红细胞，引发广泛溶血、出血。磷脂酶A2次生的5-羟色胺、缓激肽等物质可引起局部水肿、炎症和剧痛，产生局部红肿、脹痛症状。抗蛇毒血清能中和体内游离蛇毒，对五步蛇咬伤治疗作用明显。但由于蛇咬伤多在山野，咬伤至就诊需要一段时间，机体已吸收部分蛇毒，已经吸收且与机体组织结合的蛇毒，以及蛇毒所引起的炎症反应和组织损伤状态，抗蛇毒血清乃至激素抗炎等对症药物，对此均无良效，亟待寻求其他安全有效的治疗手段。祖国医学认为，五步蛇咬伤引起的局部组织损害，其机制是火毒内侵、熏蒸肌肉，从而出现组织损伤、溃疡;火毒直中血分，致血热妄行，继而加重组织损伤，产生红肿、胀痛等局部症状，其病机为火毒为患，血热妄行，治法为清热凉血、清热解毒，兼以消肿止痛[6-8]。

蛇伤散系本院经验方，为本院皮肤科多年所习用，用于治疗蝮蛇、五步蛇等毒蛇咬伤，可获满意疗效。本方中生地清热生津、凉血止血，生大黄清湿热、泻火、凉血、解毒，二药用量较大，并为君药;半边莲清热解毒，擅治毒蛇咬伤，栀子清热利湿、凉血解毒，外用消肿止痛，用做臣药;鲜茅根清热解毒利湿、凉血止血，蒲公英清热解毒，黄芩清热燥湿、泻火解毒，车前草清热、凉血、解毒，均为佐使。诸药伍用，同气相求，共奏清热凉血、凉血解毒之功，碾磨成粉，调成糊状，局部应用，药效直达患处，奏效迅捷。

据文献报道，现代中医药采用清热凉血、清热解毒或相似治法，内服或外用，治疗五步蛇咬伤，乃至血循毒或混合毒毒蛇咬伤，均较常见。饶达善等[9]采用武夷山蛇药加减治疗五步蛇咬伤，用药包括半边莲、白芷、黄芩、黄柏、大黄等，水煎服，药渣煎水擦洗患肢，施用1～2 d可明显消肿止痛，3～4 d肢体功能基本恢复。潘昌和[10]采用经验方解毒汤治疗五步蛇咬伤，用药包括白茅根、僵蚕、蝉蜕、天麻、白芷、半边莲、车前草等，水煎服，可获清热解毒、凉血消肿止痛之功效。陈红艳等[11]采用自制蛇伤饮，用药包括半边莲、黄芩、川黄连、虎杖、生地等，水煎服，具有清热解毒、消肿止痛、通经活络功效。黎格灵[12]采用蛇伤解毒散外敷治疗毒蛇咬伤（血循毒或混合毒），用药包括大黄、黄芩、黄柏、徐长卿、蒲公英等，在解蛇毒同时，还有通经活络、清泻邪热、消肿止痛的作用。现代药理学研究提示，大黄可解毒消痈、清热祛瘀、凉血止血。黄芩生用具有抗菌、抑制急性炎症反应等功效，黄芩甙还可降低毛细血管通透性，促进消肿。王万春等[13]制定的毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识推荐中药外敷、口服治疗毒蛇咬伤之火毒证（多与火毒、血循毒有关）。外敷可选清热解毒、消肿止痛的鲜药，用药可选半边莲、金银花、蒲公英、芙蓉叶、墨旱莲等，选取其中1～2种捣烂敷于患部。内服方药为黄连解毒汤合五味消毒饮加减，用药包括黄连、黄柏、黄芩、栀子、生地黄、蒲公英等，可获得泻火解毒、凉血活血的功效。刘强[14]采用凉血解毒汤治疗竹叶青蛇咬伤之火毒证，用药包括生地、黄芩、半边莲、半枝莲、大黄、白茅根、黄芪等，水煎服，疗效显著，可明显缓解肿胀、疼痛等局部症状，改善凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原等凝血指标。舒普荣等[15]采用清瘟败毒饮加减治疗五步蛇咬伤，治法以泻火解毒、凉血化瘀为主，用药包括生石膏、知母、生地、犀角、黄芩、黄柏、栀子等，获得满意疗效。张琦等[16]采用中药外敷、口服治疗毒蛇咬伤，外治采用半边莲、葎草、蒲公英等捣烂外敷，口服方药组成为半边莲、半枝莲、白芷、生大黄、黄芩、车前草等，治法为清热泻火、散风解毒、通腑利尿，疗效显著。上述各项研究，不论证型、治法，还是遣方用药，均与本研究相接近、类同，可以互相印证、借鉴。

八风为经外奇穴，出自《奇效良方》，位于足背侧第1～5趾间，趾蹼缘后方赤白肉际处，左右共八穴，活血消肿，清热解毒，主治足背疼痛、毒蛇咬伤[17]。八邪为经外奇穴，出自《医经小学》，位于手背第1～5指间，指蹼缘后方赤白肉际处，左右共八穴，可调和气血，活血止痛，清热解毒，主治手背肿痛、毒蛇咬伤[18]。本研究采用艾灸八风、八邪穴，与蛇伤散配合使用治疗五步蛇咬伤，可获清热凉血、清热解毒、消肿止痛之功。文献报道于八风、八邪穴或针刺[19]，或点刺放血[20]，或切开减压[21-22]，或穴位穿刺[23]，治疗毒蛇咬伤，其结果与本研究相吻合[24]。

本研究结果显示，观察组、对照组治愈率分别为76.3%、56.9%，两组总体疗效经秩和检验，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组、对照组止痛时间分别为（6.3±1.4） h、（11.8±2.9） h，与对照组比较，观察组明显缩短（P<0.05）;观察组、对照组消肿时间分别为（97.3±5.8） h、（152.5±37.2） h，与对照组比较，观察组明显缩短（P<0.05）;观察组治疗前后臂围差值为（5.9±1.1）cm，对照组为（2.5±0.6）cm，与对照组比较，观察组治疗前后臂围差值明显减小（P<0.05）;观察组、对照组住院时间分别为（3.9±0.9）d、（5.5±1.2）d，与对照组比较，观察组住院时间明显缩短（P<0.05）。

综上所述，蛇伤散外敷联合艾灸治疗五步蛇咬伤，临床疗效明显提高，止痛时间、消肿时间及住院时间明显缩短，治疗前后臂围值明显减小，确实具备简便验廉之优势，值得进一步临床推广应用。

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（收稿日期：2019-12-08）