我院重点监控药品科学化管理的探索和实践

胡浩然，杨静，郑磊，张彧飞

山东省立第三医院 a.医务部；b.药学部，山东 济南 250031

引言

近年来，随着疾病年轻化及现代医学治疗的发展，医疗费用支出逐年增高，其中药费支出占较大比重。而重点监控药品由于适应症广泛及商业推广等因素致使用量较大，增长迅速，通过处方分析可发现重点监控药品的临床应用存在严重不合理用药问题，给患者带来了巨大的经济负担[1]，也给医保支出增加了巨大压力。因此，促进重点监控药品的合理使用将是降低药品费用支出的关键点。

2019年7月国家卫健委发布《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》，供各地在加强合理用药管理、开展公立医院绩效考核等工作中使用。因此，目前的重点监控药品的相关研究大多在2019年之后。而我院自2015年起即通过制定医院重点监控药品目录、药师监控全方位覆盖、每月点评、厂家约谈、停药公示、目录优化调整、信息化管控、绩效考核等措施建立了一套创新性的重点监控药品合理使用长效管理体系。本文汇总分析2015年至2019年我院对重点监控药品进行科学化管理的措施和结果，对比5年数据的变化趋势，探索上述管控措施在降低药品费用、促进合理用药中的作用。

1 方法

1.1 定义医院重点监控药品，制定院内使用原则

重点监控药品的纳入范围无统一规定，之前我们一般统称为“辅助治疗药物”。根据美国国立医学图书馆Medline的MeSH主题词表，辅助治疗药物定义为：有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品[2]。因此我们根据定义将增强组织代谢类、维生素类、电解质类、肠内肠外营养类、神经营养类、自由基清除药、活血化瘀类中药、肝病辅助治疗药、肿瘤辅助治疗药等药品作为辅助治疗药物，同时也将人血白蛋白等临床用量较大、费用较高，若不规范使用易给患者造成经济负担的药品统一归为“重点监控药品”。

医务部、药学部联合成立合理用药监督管理工作小组，制定我院《重点监控药品合理使用管理办法》，具体包括：各部门职责分工，确定重点监控药品目录范围，定期进行用量分析，合理性点评，制定具体奖惩措施。

1.2 制定我院重点监控药品评价标准

对重点监控药品坚持以药品说明书为主要评价标准，对超说明书用法参照各专科疾病治疗指南、UpToDate数据库，外文数据库、中国知网和维普检索文献，查找证据。对存在异议或临床使用效果可但缺乏较高层次证据支持的用法利用决策分析法向相关临床专科专家征求意见决定。最终根据上述证据初步“定义”各重点监控药品的用药指征、用法用量、溶媒选择、疗程、禁忌症、联合用药，制定我院《重点监控药品评价标准》。

1.3 开展处方点评与排名公示，加强督导落实

对纳入重点监控目录中的全部药品根据药品评价标准开展处方审核和处方点评，每季度对目录内药品全覆盖的专项点评，对专项点评出现不合理用药的科室、医疗组及个人进行公示，并对重点监控药品消耗情况进行排名、统计。根据排名情况限制或暂停使用部分重点监控药品，对点评出现不合理用药的个人进行处方权限制或诫勉谈话。

1.4 制定针对性的信息化规则

将制定的各重点监控药品的用药“定义”录入信息化平台，对医嘱中的重点监控药品按上述定义初步判定是否合理（图1）。在医生下达医嘱时进行立即提醒，例如禁忌症提醒、超量提醒、超疗程提醒，将事后点评转为事前干预；另一方面由临床药师进行处方、医嘱前置审核，每月并进行专项药物评价和合理性分析，分析评价结果进行公示，并与绩效考核挂钩。

图1 信息化系统设置示意

1.5 对重点监控药物进行疗效和经济学评估

根据药品常用量计算每个辅助药物的日均费用和每疗程费用，查阅《国家基本药物目录》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、省级/市级医疗保险增补目录，比较药物入选上述目录的情况。对重点监控药品的使用费用（总费用、人均药费、辅助治疗药物费用占总药费比重）情况进行统计，并用SPSS 21.0软件进行单因素分析。

2 结果

2.1 重点监控药品不合理用药类型统计

每月由临床药师抽取用量排名前十的重点监控药品进行专项处方点评，依据我院《重点监控药品评价标准》及临床使用原则，对于严重不合理用药及时反馈、严格考核，归纳2015—2019年的主要问题为超适应症、超剂量、超疗程、禁忌症用药等，总体不合理率由1.41%下降至0.67%，超适应症、超剂量比例下降明显（表1）。对出现不合理用药情况较多、使用量较大的药品，如质子泵抑制剂（PPIs）使用率过高，人血白蛋白用量过大，为规范此类药物使用，我们根据文献指南制定院内使用规范，并嵌入临床路径协助医生进行药物选择决策。

表1 重点监控药品不合理用药类型统计（例）

2.2 重点监控药品销售金额及占比

实施科学化管理后我院重点监控药品销售总额从2015年的2784.64万元下降至2019年的1772.42万元，占全院药品销售总额的比例由24.04%下降至12.55%，全院药占比由33.88%下降至25.58%（表2）。

表2 重点监控药品销售金额及占比

2.3 重点监控药品人均费用变化

图2 重点监控药品人均费用变化情况

2015年至2019年重点监控药品人均药费逐步降低，2019年比2015年人均药费节省580.07元（图2）。对住院患者人均重点监控药品费用情况，使用SPSS 21.0软件进行单因素方差分析，数据包括2015—2019年共5年住院患者的人均重点监控药品费用情况，以均值±标准差（±s）的形式表示。从表3的结果可以看出，住院患者人均重点监控药品费用在2015—2019年间呈下降趋势。单因素方差检验结果显示总体差异有统计学意义（F=66.715，P=0.003），表明5年间住院患者人均重点监控药品费用显著下降。

表3 住院患者人均重点监控药品费用单因素方差分析结果（元）

3 讨论

近年来国内对于药品的管控主要集中在抗菌药物[3-4]和辅助用药[5-7]上，对于“重点监控药品”目前无统一的定义。本文的重点监控药品是指用量大、价格高、非治疗辅助性的，且可能存在不合理使用的药品[8]。

已发表的重点监控药品文献大多只统计重点监控药品销售金额占比、人均重点监控药品用药金额，统计周期大多为1～2年。我院自2015年开始对重点监控药品进行管控，5年的管理模式取得了一定成效[9]，如主要不合理用药问题为超适应症、超剂量、超疗程、禁忌症用药等，不合理率由1.41%下降至0.67%，其中超适应症、超剂量比例下降明显，超疗程、联合用药、禁忌症用药问题仍需进一步改进；重点监控药品销售总额从2784.64万元下降至1772.42万元，降幅达36.4%，人均药费节省580.07元。这些指标的改善，对于三级公立医院绩效考核指标体系中相关指标的提升具有重要意义，如点评处方占处方总数的比例提高，门诊、住院次均药品费用增幅降低，辅助用药收入占比降低。通过降低次均费用等指标，控制了医疗费用不合理增长，切实减轻了群众看病就医负担。但仍存在一些不足，一是很多中成药如中药注射剂需要进行辩证用药，但很多以西医教育背景为主的医师往往缺乏相应的知识，存在不合理用药情况[10-12]。根据山东省卫生健康委《关于转发国卫办医函〔2019〕558号文件做好重点监控合理用药药品管理工作的通知》（鲁卫函〔2019〕334号）要求，开具中医药处方的医师需经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则[13]，可以开具中成药处方。我院自2019年开始外送西医医师外出系统学习中医药知识，提高重点监控药品合理应用水平。二是信息化支持力度不够。我院自2019年开始处方前置审核，目前对于超疗程、超剂量、禁忌症有提醒，但对于适应症方面还需人工点评，下一步我院将逐步完善电子病历系统、HIS系统、合理用药系统对接，利用人工智能手段，实现药物、医嘱、病历自动关联，发挥临床药师作用[14-15]，切实提高重点监控药品内涵审核。

我国医疗保险基金面临医疗费用持续过度增长的严峻势头，辅助用药的滥用更是加重了医保负担，新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》于2020年1月1日起正式实施，第一批国家重点监控合理用药药品目录的20个药品被全部调出目录[16-18]。如何在既能满足患者治疗需要[19-21]、医院和临床科室发展需要，又能降低药占比、压缩医疗运行成本，符合国家医保政策之间找到平衡点，是今后医院合理用药管理部门重点考虑的问题。

4 结论

通过处方点评、行政干预、信息化管理及药物经济学评价建立的重点监控药品科学化管理体系，规范了重点监控药品的临床使用，我院重点监控药品的使用日趋规范，药物治疗水平得到提高，重点监控药品费用占比下降，为患者节约不必要的药费支出，对其他医院重点监控药品的科学化管理有切实有效的参考价值。