个案管理在社区老年冠心病患者中的应用

叶晓艳　梁崇单　吴芳

【摘  要】总结个案管理在30例社区老年冠心病患者中的应用经验。根据SF-36量表、自制健康行为问卷以及患者干预前后心功能、血压、血脂等因素进行综合分析，制订并实施个案管理。干预组30例老年冠心病患者的研究结果表明构建老年冠心病患者社区个案管理模式，将医院、家庭和社区串联起来，提供连续性服务，可以促进患者的健康行为，提高生存质量。

【关键词】个案管理;冠心病;社区

【中圖分类号】R473.35      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）09-0250-02

《中国心血管病报告2016》报道，我国罹患冠心病的人数高达1100万，且发病率和病死率仍呈上升趋势^[1]。冠心病已经成为公共卫生问题。有研究表明，老年冠心病患者应用护理干预可有效改善患者日常不健康行为，提高患者生存质量及预后^[2]。为促进患者康复，降低医疗成本，个案管理作为一种创新策略被人们日益推崇。但是目前将个案管理引入社区住院老年冠心病患者的治疗性干预和出院后的社区延续性护理的研究应用较少，本文旨在探讨对于构建老年冠心病患者社区个案管理模式，将医院、家庭和社区串联起来，提供连续性服务，帮助老年冠心病患者纠正不健康行为，以改善生存质量的研究思考。

1 临床资料

选取2018年9月-2020年3月在本中心内科病房收治的60例老年冠心病患者为对象。纳入标准：①符合世界卫生组织 （WHO） 及我国制定的冠心病诊断标准，且年龄≥ 60 岁。②具有一定的理解沟通能力。③患者本人知情同意，并签订知情同意书，自愿参与本研究，保证能够定期复查和随访。④出院时病情稳定。排除标准：发生感染、肿瘤、全身免疫性疾病、严重肝肾疾病、精神障碍、存在沟通障碍及不配合者。采用随机数字表方法，分为对照组和研究组，每组各30例。研究组男19例，女11例;年龄63-81岁，平均（71.8±8.7）岁;平均病程（6.5±3.2）年;文化水平：初中及以下27例，高中及以上3例。对照组男16例，女14例;年龄62-79岁，平均（69.5±7.9）岁;平均病程（6.7±3.5）年;文化水平：初中及以下29例，高中及以上1例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2 全程实施个案管理

2.1 组建个案管理团队

建立以护士为主导的专业团队，团队成员包括个案管理师、全科护士、全科医师、心理医师和营养师。

2.2 个案管理的实施

在院期间研究组和对照组共同接受常规护理。研究组自入院时即开始采用个案管理护理模式。

患者入院时，即刻收集并综合所采集的信息建立个人档案。通过与患者及家属共同沟通，了解患者的综合信息。包括患者的生理、心理状况，认知和身体机能的情况、社会交往、生活方式、健康保险资源等;入院时心功能情况、实验室指标、生活质量、有无饮酒吸烟、对冠心病知识的掌握和需求情况、家庭之间的照护等。

在评估过程中要对所获取信息以及患者实际和预期的目标进行综合分析，协调管理团队、鼓励患者及家属共同参与计划的制定。

患者出院后，个案管理仍旧继续运转，进入社区访视环节。由全科护士通过家庭上门访视的方式为患者提供个案管理护理服务，出院后2个月内每两周一次，之后每月一次，每次时间不少于30分钟。访视内容包括：为患者测量血压、心率、血糖和体重;了解患者目前心功能情况、用药依从性、饮食情况、生活质量等;对症状监测进行指导，布置家庭作业：记录食盐量、运动时间、方式和强度、出现不适症状的诱因;给予饮食和运动指导、预约下次家访等。

积极运用科技便利，组件个案微信群，定期发布健康指导内容，包括疾病常识、药物、饮食、运动等，加强患者及家属对于门诊随访的重要性，以及发生不适症状立即就诊的重要性。

个案管理团队每2周举行一次会议，对于患者的护理实施效果以及各项收集的动态资料进行评价、分析和讨论，查找问题或是对计划进行调整和再评价，进入有效循环。

及时与患者及家属反馈现况。

3 效果

运用健康状况问卷SF-36量表、自制健康行为问卷、心功能指标以及冠心病相关实验室指标进行干预前后的比较。两组患者出院时以及出院后6个月的SF-36得分比较，干预组在总体健康感、精神健康、情感职能、精力以及生理职能这5项分量表的得分明显升高。两组患者的健康行为问卷调查发现，出院6个月后干预组戒烟者达76%，戒酒者达70%，严格控制食盐摄入量、控制腌制品坚持半年以上者达60%，建立健康行为的效果显著。且干预组在个案管理期间的心功能指标和相关实验室指标均保持在出院时的稳定水平。

4 讨论

个案管理在我国推行的时间并不长，但是已经有不少的临床研究证明，个案管理能够在一定程度上提升临床护理质量，在满足不同患者的护理需求中具有重要作用^[9-10]。在实施的过程中，我们发现个案管理是一个涉及多学科的程序，能够使护理得到更为全面的专业知识支撑，最大限度地降低了由于护士本身的专业素养问题而带来的短板缺陷，通过团队协作，最终使患者获得高质量服务。

在执行个案管理护理前应设立管理团队的准入条件，并接受规范化培训。包括工作职责，角色功能，个案管理流程、评价体系、量表使用、质量控制、专科基础知识等的培训。

个案管理的应用使社区老年冠心病患者的护理管理方式发生了改变，由过去单一住院科室为患者服务的模式转变为协同医疗模式，由只能在住院期间享受护理服务的模式转变为住院期间、医院到社区的过渡期以及社区阶段（居家）享有全程护理管理模式。由多个学科共同建立的管理小组，打造贯穿老年冠心病患者的住院至居家的全过程管理模式，通过护士、医生、患者和家属多方面共同配合并综合干预，改变患者原先的不良生活方式，重塑其正确的认知习惯，建立健康行为，使患者的心理和生理都能恢复到最佳状态，以帮助提高生存质量。利用个案管理实施护理，还可缓解医患信息不对称的缺陷，使医患、护患关系更和谐。

5 小结

个案管理小组全面收集患者各项信息、准确进行量表及问卷的测量、监测患者的各项指标，进行综合评估后，与患者及家属共同制订计划并实施。本研究将医院、家庭和社区串联起来，构建了老年冠心病患者的社區个案管理模式，通过充分合作的过程，有效地促进了患者的健康行为，降低了疾病反复发作的风险，回归社会化生活，提高了患者的生存质量。

参考文献

[1]  陈伟伟，高润霖，刘力生.《中国心血管报告2016》概要[J].中国循环杂志，2017，32（6）：521-530.

[2]  杨秀珍.护理干预对老年冠心病患者健康行为和生活质量的影响[J].河南医学研究.2017.2，26（4）：745-746.

[3]  霍奇文，杜少英，杨慧，等 .冠心病病人二级预防依从性及其影响因素分析[J].护理研究，2019，33（15）：2590-2595.

[4]  李丽，姜晓省.老年冠心病患者心脏康复依从性的影响因素[J].慢性病学杂志， 2020，4，21（4）： 623-625.

[5]  陈莉.对老年冠心病患者实施无缝隙护理的效果研究[J].当代医药论丛，2017，15（18）：267-269.

[6]  彭翠娥，王卫红，李赞，等.个案管理模式对乳腺癌病人生存质量及心理社会适应的影响.护理研究，2015，10（29）：3541-3545.

[7]  甘莉，林侑华，杨蓉.台湾地区护理发展及现状.护理研究，2014，12（28）：4491-4493.

[8]  Bryant CD.Demand management and case management：aconservation strategy. Prof Case Manag.2007， 12（ 5） ： 272- 280.

[9]  刘淑芳.个案护理管理模式对老年哮喘患者疾病不确定感和应对方式的影响 [J].检验医学与临床，2017，14（2）：258-260.

[10]  廖丹，吴庆飞，张鹏意.个案护理管理模式对哮喘-慢阻肺重叠综合征患者应对方式及生活质量的影响[J].中国医学创新，2020，5，17（13）81-85.

基金项目：

2018年静安区科委科研课题《个案管理对社区老年冠心病患者健康行为和生存质量的影响》2018HL08