LCBDE+LC与ERCP/EST+LC治疗胆囊结石并胆总管结石的胆源性轻症急性胰腺炎的疗效分析

林秋满 王桂良 肖归

[摘要] 目的 探討应用腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）+腹腔镜胆囊切除术（LC）与内镜逆行胰胆管造影（ERCP）/内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）+LC治疗胆囊结石并胆总管结石的胆源性轻症急性胰腺炎的疗效及安全性。方法 将我院2015年1月～2019年6月收治的276例胆囊结石并胆总管结石的胆源性轻症急性胰腺炎的患者按治疗方案随机分为两组：LCBDE+LC组及ERCP/EST+LC组。比较两组手术时间、术中出血量、完全取石率、中转开腹率、术后排气时间、下床时间、住院费用、住院时间、总胆红素、丙氨酰氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、血淀粉酶的变化趋势及并发症发生率。 结果 与LCBDE+LC组相比，ERCP/EST+LC组手术时间和术中出血量、术后排气时间、下床时间和胆瘘发生率显著性减少;而住院费用和重症急性胰腺炎发生率显著性增加;两组住院时间、完全取石率、中转开腹率、术后总胆红素、丙氨酰氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、血淀粉酶、消化道穿孔和腹腔感染的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 早期应用LCBDE+LC组与ERCP/EST+LC组均能有效治疗胆囊结石并胆总管结石的胆源性轻症急性胰腺炎，具体实施应根据患者实际病情及医院条件，个性化选择最合适的微创治疗方式。

[关键词] 胆囊结石;胆总管结石;腹腔镜胆总管探查术;内镜逆行胰胆管造影;急性胰腺炎

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE）+laparoscopic cholecystectomy（LC） and endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）/endoscopic sphincterotomy（EST）+LC in the treatment of mild biliary acute pancreatitis induced by gallstones complicated with common bile duct stones. Methods 276 patients with mild biliary acute pancreatitis induced by gallstones complicated with common bile duct stones who were admitted in our hospital from January 2015 to June 2019 were randomly divided into two groups according to the treatment plan： LCBDE+LC group and ERCP/EST+LC group. The surgery time， intraoperative blood loss， complete stone removal rate， transfer laparotomy rate， postoperative exhaust time， time to get out of bed， hospitalization cost， length of hospital stay， total bilirubin， alanyl aminotransferase， aspartate aminotransferase， blood amylase change trends and the incidence rate of complications were compared between the two groups. Results Compared with the LCBDE+LC group， the surgery time， intraoperative blood loss， postoperative exhaust time， time to get out of bed and the incidence of biliary leakage were significantly less than those in the ERCP/EST+LC group; the hospitalization costs and the incidence rate of severe acute pancreatitis were increased significantly; there were no statistically significant differences in the length of hospital stay， complete stone removal rate， transfer laparotomy rate， postoperative total bilirubin， alanyl aminotransferase， aspartate amino transferase， blood amylase，digestive tract perforation and the incidence rate of abdominal infection between the two groups（P>0.05）. Conclusion Early application of LCBDE+LC group and ERCP/EST+LC group can effectively treat mild biliary acute pancreatitis induced by gallstones complicated with common bile duct stones. The specific implementation should be based on the patient's actual conditions and hospital conditions to carry out personalized selection of the most appropriate minimally invasive treatment.

[Key words] Gallstones; Common bile duct stones; Laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE）; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）; Acute pancreatitis

胆囊结石的发病率约占10%，继发性胆总管结石的发生率占胆囊结石的15%～18%，是胆囊结石最常见的并发症。胆囊结石经胆囊管排入胆总管内后，并发细菌感染时易诱发急性胰腺炎，称之为胆源性胰腺炎[1，2]。胆石症在西方国家则作为第二常见的胰腺炎病因，在中国目前则为最常见的胰腺炎病因。胆源性胰腺炎的诊断和后续处理十分重要，尤其要警惕胆道微结石的可能[3]，而胆源性胰腺炎发生发展的机制在于迁移的胆结石对Vater壶腹的阻碍。造成管内高压并导致胰腺分泌物的回流，从而导致胰蛋白酶原异常激活，并引起胰腺自消化。在此基础上引发机体的炎症反应，释放细胞因子进入全身循环导致毛细血管通透性增加，从而导致毛细血管渗漏综合征、胰腺坏死等情况[4，5]。微创手术清除胆管结石解除梗阻和切除胆囊是治疗的关键，手术方式有两种，一种为一次性行胆总管探查术+胆囊切除术（LCBDE+LC）（一步法）;另一种为内镜逆行胰胆管造影/内镜下十二指肠乳头括约肌切开术+胆囊切除术（ERCP/EST+LC）（二步法）[6，7]。本研究比较LCBDE+LC与ERCP/EST+LC早期治疗胆囊结石并胆总管结石的胆源性轻症急性胰腺炎疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性研究我院2015年1月～2019年6月收治的胆囊结石并胆总管结石的胆源性轻症急性胰腺炎患者。纳入标准[8]：（1）所有患者入院均有典型急性胰腺炎临床表现，包括腹痛、腹胀、白细胞、血淀粉酶、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）的升高;急性生理与慢性健康评分-Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）<8分，Ranson评分<3分;（2）影像学证实胆囊结石、胆总管结石、胰腺水肿、渗出;（3）丙氨酰氨基转移酶（Alanylaminotransferase，ALT）>50 U/L，总胆红素（Total bilirubin，TBIL）>28 μmol/L，碱性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）>125 U/L中有兩项达到。排除标准：（1）入院时生命体征不平稳者;（2）严重心血管疾病者;（3）重要脏器功能障碍者;（4）重症急性胰腺炎者;（5）恶性肿瘤者。根据上述纳入标准和排除标准经我院伦理委员会批准，经家属签署知情同意书，按数字表法采用随机双盲原则分成LCBDE+LC组和ERCP/EST+LC组两组。LCBDE+LC组132例，男72例，女60例;ERCP/EST+LC组144例，男78例，女66例。两组的性别比例、年龄、胆总管直径（DCBD）、结石直径和发病时间比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

两组入院后均先行一般治疗，患者入院后给予短期非手术治疗，即在24～48 h禁食、胃肠减压、镇痛、抗感染、应用生长抑素抑制胰酶分泌、监测生命体征，同时完善术前准备，评价心肺功能，若各脏器功能稳定即行手术治疗。

1.2.1 LCBDE+LC组  患者采取仰卧位，全身麻醉，皮肤消毒后建立气腹，采用常规四孔法，置入单孔腹腔镜和套管，分离胆囊管后辨识胆囊三角的解剖关系，使用生物夹夹闭胆囊管但不予切断，将胆总管切开后置入纤维胆道镜，在胆道镜直视下放入取石网取出结石，取石困难者使用激光碎石，然后以生理盐水将泥沙状碎石冲出，经胆道镜检查无结石后，留置适当型号T管引流，使用可吸收缝线间断缝合胆总管前壁，然后切除胆囊，予生理盐水冲洗腹腔，于温氏孔处放置腹腔引流管，T管从右肋缘下经套管引出。手术完成后进行补液、抗感染治疗。

1.2.2 ERCP/EST+LC组  患者采取左侧卧位，采用镇静或静脉麻醉后插入Olympus JF-260十二指肠镜，找到十二指肠乳头，于胆管插管成功后抽取胆汁，注入38%泛影葡胺行胆管造影，确定是否存在胆总管结石及其数量、大小和位置，先常规取石，必要时采用CRE柱状球囊胆道扩张，常规取石不成功者沿11～12点方向切开十二指肠乳头括约肌，在内镜直视下放入取石网篮取出结石，结石较大的使用机械性碎石，生理盐水冲洗泥沙状碎石，胆管造影确定结石清除干净后留置鼻胆引流管，当天行LC。

1.3 观察指标[9]

观察两组的手术时间、术中出血量、完全取石率、中转开腹率、术后排气时间、下床时间、住院费用、住院时间、总胆红素、丙氨酰氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、血淀粉酶的变化趋势以及并发症（包括消化道穿孔、胆漏、腹腔感染、转为重症急性胰腺炎等）。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，三组及三组以上比较采用方差分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

与LCBDE+LC组相比，ERCP/EST+LC组手术时间和术中出血量显著性减少（P<0.01），完全取石率和中转开腹率组间比较无统计学差异（P>0.05），见表2。

2.2 两组术后恢复情况比较

与LCBDE+LC组相比，ERCP/EST+LC组术后排气时间和下床时间显著性减少（P<0.01），住院费用显著性增加（P<0.01），住院时间组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 两组患者血清学指标比较

两组术后3 d开始总胆红素、丙氨酰氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血淀粉酶（AMS）水平较术前依次显著性降低（P<0.05），两组患者术后同一时间点各指标比较均无统计学差异（P>0.05），见表4。

2.4 两组安全性比较

与LCBDE+LC组相比，ERCP/EST+LC组消化道穿孔和腹腔感染的发生率差异无统计学意义，LCBDE+LC组较ERCP/EST+LC组胆漏发生率显著性增加，ERCP/EST+LC组较LCBDE+LC组转为重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）的发生率显著性增加，见表5。

3 讨论

胆源性急性胰腺炎是指由胆道结石、细菌感染等引起胰管梗阻，胰管黏膜屏障损害，胰液外溢，胰腺组织自我消化，形成急性胰腺炎，发病与下列因素有关：（1）胆管结石嵌顿Vater壶腹部或Oddi括约肌导致该部位的痉挛水肿，从而导致胆管和胰管共同通道阻塞，致使胆汁逆行进入胰管，从而激活胰酶;（2）胆管梗阻致使胆管感染时，细菌可经共同通道或经共通的淋巴回流进入胰腺[10-12]。针对此类患者的治疗，除常规抗感染、补液、抑制胰酶分泌、改善胰腺微循环外，应用微创技术解除胆道梗阻是治疗的关键。LCBDE+LC和ERCP/EST+LC是最常用的两种微创术式[13，14]。两种方法各有优缺点。LCBDE+LC可以用腹腔镜一次性手术切除胆囊和行胆总管探查取石、准确定位腹腔置管引流、清除坏死组织和炎性渗出液，胆总管探查取出结石，胆管无炎症水肿者，可以试行胆总管一期缝合，对于不能行一期缝合者，常规行T管引流或内置J型管引流，而且这种手术方式不会损伤Oddi括约肌从而保留其生理功能，局限性是创伤相对较大、手术时间长、并发症发生率高，合并较严重的心肺功能障碍者难以耐受全身麻醉而不能接受腹腔镜手术，主要并发症有胆漏、腹腔残余感染、切口感染、肠粘连等[15，16]。ERCP/EST+LC的优点有：不需全身麻醉、手术创伤小、时间短，能应用于老年或合并心肺功能患者。由于十二指肠乳头括约肌切开后，胆管内压力下降，胆汁排空加速，胆囊内结石继发胆总管结石机会增加，间隔时间越长，术后致残石率越高，所以ERCP术后尽快行LC手术。ERCP/EST不足之处是有消化道梗阻、胃毕Ⅱ式部分切除术后以及胆总管巨大结石患者难以成功，主要并发症是上消化道损伤、胆系感染、胰腺炎加重、胆道损伤、行十二指肠乳头肌EST术时易导致乳头部位出血、Oddi括约肌损伤、肠胆反流、逆行感染、结石再发、胆管的自然防御机制被破坏，急性或慢性胆管炎发生、长期作用可诱发胆管上皮的病理组织学改变，甚至发生胆管癌[17，18]。针对ERCP/EST+LC手术的顺序问题，学术界仍存在争论。若先ERCP/EST再LC，ERCP术前造影可以了解胆总管内结石部位、大小、数目，胆囊管同肝总管、迷走胆管、右侧副肝管交汇情况，指导LC术中治疗，但存在着在LC术中和术后胆囊内结石再次有可能会掉入胆总管风险。若先行LC再行ERCP，可避免胆囊结石再次掉入胆总管，但若ERCP不成功，需再次行腹腔镜手术[19]。若EST术中同时行LC，优点是在同一全麻醉下一次完成LC、EST两项操作治疗胆囊结石及胆总管结石，具有手术时间短、住院时间短、患者恢复快等优点，但操作复杂、需要多学科人员与设备在同一时间协作，很多医院难以完成[20]。为了预防胆囊结石再次掉入胆总管，必须尽早切除胆囊，本研究采用ERCP/EST术后当天行LC手术。

国内外部分学者分析了LCBDE+LC或ERCP/EST+LC治疗胆囊结石并胆总管结石的胆源性轻症急性胰腺炎的疗效。Degrate L等[21]分析了胆囊结石合并轻度胆源性急性胰腺炎患者的胆囊切除时间的问题，指出入院期间进行胆囊切除术是最佳治疗选择。Jee SL等[22]证明针对轻度至中度急性胆源性胰腺炎患者，早期腹腔镜胆囊切除术可降低反复胆道事件的风险，而不会增加手术难度或围手术期发病率，同年，Lyu YX等[23]证明同期腹腔镜胆囊切除术与延迟腹腔镜胆囊切除术比较，可以缩短住院时间。郑林辉等[24]证明早期腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石合并急性胆源性胰腺炎是有效和安全的。欧廷政等[25]证明LCBDE+LC与ERCP+LC均能安全、有效地治疗急性胆源性胰腺炎合并胆总管结石伴胆囊结石。但是此类研究尚有如下不足：（1）样本量不足;（2）未比较LCBDE+LC与ERCP+LC的具体术后指标;（3）评价疗效指标较少;（4）切除胆囊的具体时间不明确。

本研究比较LCBDE+LC組与ERCP/EST+LC组治疗胆囊结石并胆总管结石的胆源性轻症急性胰腺炎的疗效，发现与LCBDE+LC组相比，ERCP/EST+LC组手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床时间显著性减少，而住院费用显著性增加，住院时间差异无统计学意义。由于LCBDE手术需要腹腔镜下切开、术中分离组织、打结和缝合，创伤大，因此手术时间和术中出血量多于ERCP/EST+LC组。由于ERCP/EST术中一次性耗材、造影及手术费用高，所以ERCP/EST+LC组费用比LCBDE+LC组高。两组完全取石率、中转开腹率、术后总胆红素、丙氨酰氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、血淀粉酶各指标均无统计学差异。说明两种方法均能有效切除清除胆总管结石，改善肝功能，降低血淀粉酶，促进患者恢复，且效果相近。并发症发生率比较，与LBDE+LC组相比，ERCP/EST+LC组腹腔感染的发生率差异无统计学意义，LCBDE+LC组较ERCP/EST+LC组胆漏发生率显著性增加，ERCP/EST+LC组较LCBDE+LC组转为重症急性胰腺炎的发生率显著性增加。由于ERCP时需要注射造影剂，导管带入细菌至胆管，所以胰腺炎加重发生率增多。出现并发症的患者经积极处理后均治愈出院，LC术后出现胆道残余结石患者均经再次手术痊愈。

綜上所述，早期应用LCBDE+LC组与ERCP/EST+LC组均能有效治疗胆囊结石并胆总管结石的胆源性轻症急性胰腺炎，且安全性高，在具体实施过程中，对于年轻患者，应尽可能保留Oddi括约肌的功能而避免行EST手术，所以先行常规ERCP术（不行EST），常规取石成功者，取石后行LC手术，若ERCP常规插管取石不成功，改用LCBDE+LC手术。对于老年或合并重度梗阻性黄疸或较严重心肺功能不全患者，选用ERCP/EST手术，能取石者先取石，全身状态改善后行LC手术，不能取石者先行鼻胆管引流，全身状态改善后行LCBDE+LC手术。对于消化道梗阻、毕Ⅱ式胃大部分切除术后患者，由于十二指肠结构改变而难以行十二指肠镜下胆总管插管，应选用LCBDE+LC手术。具体实施应根据患者实际病情及医院条件，个性化选择最合适的微创治疗方式。

[参考文献]

[1] Wei RJ，Yoo MS. Complicated choledocholithiasis[J]. QJM，2019，pii：hcz265.10.1093/qjmed/hcz265.

[2] Zhang X，Li G，Pan L，et al. The efficacy and safety of one-stage endoscopic treatment for ascending acute cholangitis caused by choledocholithiasis with severe comorbidities[J]. Surg Endosc，2019，10.1007/s00464-019-07168-0.

[3] 杜奕奇，陈其奎，李宏宇，等. 中国急性胰腺炎诊治指南（2019年，沈阳）[J]. 临床肝胆病杂志，2019，35（12）：2706-2711.

[4] Giuffrida P，Biagiola D，Cristiano A，et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute mild gallstone pancreatitis：How early is safe？[J]. Updates Surg，2020，72（1）：129-135.

[5] Bougard M，Barbier L，Godart B，et al. Management of biliary acute pancreatitis[J]. J Visc Surg，2019，156（2）：113-125.

[6] Easler JJ，Sherman S. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the management of common bile duct stones and gallstone pancreatitis[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am，2015，25（4）：657-675.

[7] Tabone LE，Conlon M，Fernando E，et al. A practical cost-effective management strategy for gallstone pancreatitis[J]. Am J Surg，2013，206（4）：472-477.

[8] 廖家智，王家马龙. 中华医学会外科分会胰腺外科学组.美国急性胰腺炎临床指南（治疗部分）[J].临床内科杂志，2007，24（3）：210-213.

[9] Haney JC，Pappas TN. Necrotizing pancreatitis：Diagnosis and management[J]. Surgical Clinics of North America，2007，87（6）：1431.

[10] Maheshwari R，Subramanian RM. Severe acute pancreatitis and necrotizing pancreatitis[J]. Crit Care Clin，2016， 32（2）：279-290.

[11] Zerem E. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications[J]. World Journal of Gastroenterology，2014， 20（38）：13879-13892.

[12] Cucher D，Kulvatunyou N，Green DJ，et al. Gallstone pancreatitis：A review[J]. Surg Clin North Am，2014，94（2）：257-280.

[13] Zhang J，Jiang MX，Zheng Y，et al. Comparison of laparoscopy and open surgery in treating severe acute pancreatitis and its relative aftercare[J]. J Biol Regul Homeost Agents，2016，30（1）：189-195.

[14] Da Costa DW，Schepers NJ，R？觟mkens TE，et al. Endoscopic sphincterotomy and cholecystectomy in acute biliary pancreatitis[J]. Surgeon，2016，14（2）：99-108.

[15] Lv SD，Fang ZP，Wang AD，et al. One-Step LC and ERCP treatment of 40 cases with cholelithiasis complicated with common bile duct stones[J]. Hepatogastroenterology，2015， 62（139）：570-572.

[16] Morris S，Gurusamy KS，Patel N，et al. Cost-effectiveness of early laparoscopic cholecystectomy for mild acute gallstone pancreatitis[J]. Br J Surg，2014，101（7）：828-835.

[17] ASGE Standards of Practice Committee，Chandrasekhara V，Khashab MA，et al. Adverse events associated with ERCP[J]. Gastrointest Endosc，2017，85（1）：32-47.

[18] Lu Y，Wu JC，Liu L，et al. Short-term and long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stones[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol，2014，26（12）：1367-1373.

[19] Kenny R，Richardson J，Mcglone ER，et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus pre or post-operative ERCP for common bile duct stones in patients undergoing cholecystectomy：Is there any difference？[J]. Int J Surg，2014，12（9）：989-993.

[20] Lv FJ，Zhang ST，Ji M，et al. Single-stage management with combined triendoscopic approach for concomitant cholecystolithiasis and choledocholithiasis[J]. Surg Endosc，2016，30（12）：5615-5620.

[21] Degrate L，Bernasconi DP，Meroni P，et al. Mild acute biliary pancreatitis：The timing of cholecystectomy should not exceed index admission[J]. Minerva Chir，2017，72（5）：383-390.

[22] Jee SL，Jarmin R，Lim KF，et al. Outcomes of early versus delayed cholecystectomy in patients with mild to moderate acute biliary pancreatitis：A randomized prospective study[J]. Asian J Surg，2018，41（1）：47-54.

[23] Lyu YX，Cheng YX，Jin HF，et al. Same-admission versus delayed cholecystectomy for mild acute biliary pancreatitis：A systematic review and meta-analysis[J]. BMC Surg，2018，18（1）：111.

[24] 鄭林辉，邓君，龙新华，等. 腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆源性胰腺炎的时机与疗效[J]. 江西医药，2019，54（9）：1040-1041.

[25] 欧廷政，罗勇，罗雪梅. 两种微创术式治疗急性胆源性胰腺炎合并胆总管结石伴胆囊结石疗效比较[J]. 现代医药卫生，2019，35（3）：363-366.

（收稿日期：2019-10-14）