血液透析质量管理中的细节控制

张雪芹

血液透析是治疗肾衰竭的主要方法，如果血液透析质量管理不科学，很容易导致感染问题的出现，会加重患者的病情。因此，做好细节控制十分关键。那么，该如何落实好血液透析质量管理中的细节控制呢？

1.严格落实无菌操作

受疾病因素的影响，血液透析患者体内积聚着大量的水和毒素，一些脏器的功能出现了相应的变化，有的患者会出现慢性贫血，有的患者会伴有低蛋白血症，患者的细胞免疫功能下降，很容易出现感染的情况，反复输血和侵入性操作会增加血液感染和交叉感染的风险。所以，需要在严格的无菌操作下进行血液透析相关操作。

2.积极预防导管相关性血流感染

最好不要选择床边置管，同时尽量不要选择股静脉置管。医护人员需要佩戴医用帽子和外科口罩，身着无菌的手术衣，洗手后带医用无菌手套，戴好手套后不允许触碰非无菌的物品。对患者皮肤消毒后常规铺巾，对于需要进行长期血液透析的患者，应早为患者建立动静脉内瘘，减少中心静脉的置管时间和管率。

3.消毒隔离方法

（1）环境控制

需明确划分污染区、清洁区和半污染区，在使用完擦拭物品后需及时清洗，然后消毒、晾干。清洁区（包括清洁库房和水处理间）需保证空气清新，每天需要使用紫外线照射60分钟，起到消毒的作用，需保持浓缩液配置室的环境卫生，按照每班次利用紫外线消毒一次的原则，对室内进行消毒处理。在每次透析完成后，需要擦拭小桌板和透析机外侧等物品的表面，同时还需要擦拭地面，起到消毒的效果。如果物品的表面或地面被血液或其他物质污染，应先使用1500毫克/升的含氯消毒液把污染处理干净，然后利用500毫克/升的含氯消毒剂仔细擦拭，30分钟后用清水擦拭干净，同时必须做到透析单元的毛巾专用，需要把不同病房的抹布和拖布分开放置，并做出清晰的標注。感染患者应用的物品与设备，比方说听诊器、血压计、病历夹和治疗车等，需做出明显标记，在固定的区域内进行使用。血液透析患者的床单、被褥或枕套等需专人专用，一人一更换。

（2）透析机的消毒

在每次透析完成之后，需要使用500毫克/升的含氯消毒剂擦拭透析机的表面。当存在血液污染问题时，先用一次性的布巾蘸取1500毫克/升的含氯消毒剂擦拭透析机表面的血液，之后再使用500毫克/升的含氯消毒剂进行二次擦拭。在每次透析完成后，需要立即对透析机展开水路消毒，每天在工作结束后，需要清理透析机的内部管路，并进行消毒处理。如果在透析期间出现传感器渗漏或破膜的问题，在透析结束之后需立刻消毒，只有在透析机经过消毒处理之后才可以继续给下一位患者使用。

（3）透析液的质量控制

透析液必须保证现用现配，需要严格按照消毒隔离的有关制度配置透析液，配置工作者在配置透析液期间需提前洗手，全程佩戴医用口罩、帽子，在配置透析液的整个过程中严格遵循无菌操作的标准。每天的透析工作结束后，需要把配置桶排空，保证桶内干燥。在每天使用配置桶之前，需要先使用透析用水清洗消毒一遍，每个星期至少用消毒剂消毒一次，每次消毒需要保证无消毒液残留。在对浓缩液配置桶消毒期间，需要把消毒警示牌悬挂在配置桶外。每个星期至少更换一次配置桶的滤芯。

（4）维护水处理系统

按照设备的标准定期冲洗设备，并对设备展开消毒处理，每隔一定的时间检测一次水质，反渗水内毒素至少每3个月检测一次，每台透析机内毒素每年至少检测一次，细菌检测每月一次，保证水质符合使用的标准。每次消毒或冲洗之后，都需要测定管路里面是否有消毒液残留，保证消毒液的残留量处在规定的范围内，以免因为消毒剂残留引发过敏反应或化学中毒事件，甚至出现群体性的卫生事件。

（5）完善透析液与透析用水质量检测的体系

每个月进行一次透析液和透析用水的细菌培养，保证采集部位的合理性，采集过程中应秉持无菌操作的原则。每隔3个月检测一次透析液中的内毒素含量，此项操作需要交由有相应资质的检验部门开展，每年测定一次化学污染物的含量。科室需要组建负责污染管理的小组，每个月总结、分析各个监测指标，围绕着不合格的结果展开讨论，思考问题出现的原因，并针对性地提出整改建议，保证透析液和透析用水符合使用的标准。

（6）严格落实手部卫生控制管理制度

医护工作者的手污染是院内污染的主要传播路径之一，预防院内污染，最简单、最高效的方法就是勤洗手。医护工作者在接触不同的透析患者时，采取相应操作时，需要严格遵循血液透析手卫生时机要求落实，需要使用消毒剂对手部消毒，需严格遵循《医务人员卫生规范》中的各项标准。

（7）患者管理

对于首次入院或首次接受血液透析的患者，详细讲解透析原理及注意事项，在血液透析之前需接受艾滋病检查、梅毒检查、乙型和丙型肝炎的检查，然后将检查的结果详细记录下来。检查结果为阴性的患者转入普通的透析区进行治疗，检查结果为阳性的患者分别到对应的治疗区接受治疗，如果是急诊患者需采取专机透析的方式。针对长期透析的患者，每隔6个月需再次进行乙型、丙型肝炎、梅毒和艾滋病病毒复查。针对留置导管的患者需详细指导其注意个人的卫生，养成手卫生习惯，保持置管局部皮肤的清洁和干燥，勤换衣服，注意导管妥善固定防滑脱，指导患者现导管脱落时立即按压置管处寻求医护人员处理。针对动静脉内瘘透析病人，要有计划性的制定穿刺使用方案，指导患者正确进行内瘘自我维护。同时需按血液净化规范患者定期检查反映透析效果如血常规、肝肾功能、电解质、甲状旁腺激素等项目，医务人员结合检查结果动态调整治疗方案。

总之，要加强对血液透析质量管理的重视，做好各项细节管理工作，严格贯彻落实国家的法律法规，阻断交叉感染的路径，做好平时的消毒和隔离工作，有效预防血液透析感染。

编辑：陌漓  yangsheng_moli@sina.com