右美托咪定辅助全身麻醉在胃癌根治术中的应用价值

蒋敢，常江

武警陕西省总队医院麻醉科，陕西 西安 710054

胃癌是全球高发的恶性肿瘤，发病率排名第二，仅次于肺癌[1]，胃癌早期诊治率不到20.00%，多数胃癌患者确诊时已经处于进展期[2]。手术是治疗胃癌的有效方法之一，胃癌患者免疫功能低下，手术和麻醉风险较大，选择合适的麻醉方案有助于患者顺利完成手术，渡过围术期。全身麻醉不能有效抑制手术疼痛，不利于术后恢复，右美托咪定具有良好的镇痛镇静效果，且对呼吸系统无明显抑制作用[3]。本研究旨在探讨右美托咪定辅助全身麻醉对胃癌根治手术患者围术期血流动力学、免疫功能、炎性反应和镇痛镇静效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择武警陕西省总队医院2017年2月至2019年6月收治的98例拟行胃癌根治术患者为研究对象。纳入标准：①经组织活检或术后病理初次诊断为胃癌；②经影像学、实验室检查无远处转移；③无严重心肺功能障碍，可耐受手术；④无其他系统严重疾病。排除标准：①既往放化疗患者；②术中探查发生远处转移患者；③消化道梗阻、胃穿孔出血患者；④过度肥胖者；⑤中途放弃治疗或转院、围术期出现严重并发症退出本研究患者。根据随机数表法分为观察组和对照组各49例。观察组中男性29例，女性20例；年龄35～57岁，平均(47.50±6.32)岁；体质量指数(BMI)21～28 kg/m2，平均(24.41±3.36)kg/m2；肿瘤直径2～6 cm，平均(3.60±1.05)cm；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期20例，Ⅲ期18例；Laurén分型：肠型胃癌21例，弥漫型胃癌28例；ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级28例。对照组中男性30例，女性19例；年龄37～56岁，平均(47.05±6.19)岁；BMI 20～27 kg/m2，平均(23.65±3.01)kg/m2；肿瘤直径2～7cm，平均(3.71±1.13)cm；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期19例，Ⅲ期17例；Laurén分型：肠型胃癌23例，弥漫型胃癌26例；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级29例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署同意书。

1.2 麻醉方法 术前常规禁饮禁食，入室后面罩吸氧3 L/min，开放静脉通路，多功能心电监护仪监测收缩压、舒张压、心率、呼吸频率、平均动脉压脉搏血氧饱和度，麻醉深度检测仪监测脑电双频指数(BIS)指数。

1.2.1 对照组 麻醉诱导静脉注射瑞芬太尼0.05μg/kg、丙泊酚1 mg/kg麻醉诱导，睫毛反射消失置入喉罩，连接呼吸机机械通气(潮气量8～10 mL/kg、通气频率12次/min、吸呼比1∶2)，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，丙泊酚4～8 mg/(kg·h)维持麻醉，保证血流动力学平稳，麻醉深度BIS指数维持在45～55之间。

1.2.2 观察组 在对照组基础上增加右美托咪定，诱导麻醉前静脉泵注盐酸右美托咪定注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20133331)0.6 μg/kg 15 min，调至0.4 μg/(kg·h)维持至术毕前40 min。麻醉诱导和维持同对照组。术中应用阿托品/艾司洛尔控制患者心率在50～90次/min，麻黄碱/硝酸甘油控制血压在基础血压80.0%～120.0%范围。手术结束前30 min逐渐下调丙泊酚、瑞芬太尼输注速度至手术结束。

1.3 观察指标与评价方法 (1)分别于麻醉前(T0)、麻醉诱导前(T1)、切皮时(T2)、手术结束时(T3)、苏醒时(T4)记录两组患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼 吸(RR)、血 氧 饱 和 度 (SpO2)；(2)分 别 于T0～T4采集静脉血，酶联免疫吸附法检测白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、白介素-1β (IL-1β)(仪器为意大利BIOBASE2000全自动酶免分析仪)；③分别于T0～T4取静脉血标本3 mL，EDTA抗凝、稀释、离心及洗涤后，收集离心细胞制成外周血单个核细胞液悬液，调整密度至1×104个/mL，采用FACS Calibur型流式细胞仪(美国BD公司)检测T淋巴细胞(CD3+、CD4+、CD8+)水平；④分别于苏醒后30 min、1 h、2 h、3 h应用Ramsay镇静评分[4]、视觉模拟评分(VAS)[5]评价患者镇静和镇痛效果。

1.4 统计学方法 应用SPSS25.0统计软件进行数据分析，血流动力学、免疫指标、炎性指标、VAS评分、Ramsay镇静评分均经Kolmogorov-Smirnov检验符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，不同观测点两组间比较采用独立t检验，不同时间点血流动力学、免疫指标、炎性指标、VAS评分、Ramsay镇静评分的变化采用重复测量方差分析。性别、ASA分级以率(%)表示，采用χ2检验。所有统计均采用双侧检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点的血流动力学比较 98例患者全部顺利完成手术，未出现中途放弃治疗或转院者，以及围术期出现严重并发症患者。组内比较，两组患者围术期各时点的HR、MAP、RR比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者T1～T4观测点的MAP明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而两组患者的HR、RR、SpO2在各观测点比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者不同时点的免疫功能比较 组内比较，两组患者T1～T4围术期的CD3+、CD4+、CD8+水平呈下降趋势，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者T1～T4观测点的CD3+、CD4+、CD8+水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者不同时点的炎性细胞因子比较 组内比较，两组患者围术期血清IL-6、IL-10、IL-1β水平均出现上升后下降趋势，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者T1～T4观测点血清IL-6、IL-10、IL-1β水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者不同时点的麻醉效果比较 组内比较，两组患者术后Ramsay评分呈降低趋势、VAS评分呈增高趋势，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者苏醒30 min～3 h VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的Ramsay评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表1 两组患者不同时点的血流动力学比较(±s)

表1 两组患者不同时点的血流动力学比较(±s)

注：与对照组同时点比较，a P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

组别观察组SpO2(%)98.75±2.85 98.11±2.07 98.62±2.68 98.73±2.85 98.53±2.67 98.65±2.54 98.10±2.75 98.33±3.02 98.15±3.72 98.26±2.35 0.925 6 0.160/0.746 0.742/0.521 0.462/0.592例数49对照组49时间T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4整体分析[球检验校正(HF系数)]F值/P值组间差异时间差异交互作用HR(次/min)80.23±6.59 88.36±7.51 96.34±9.95 93.05±7.35 88.65±6.34 80.15±6.25 89.25±7.02 95.34±9.94 92.25±10.34 87.24±6.51 0.653 5 0.988/0.432 0.087/0.812 0.358/0.600 MAP(mmHg)98.56±8.57 95.15±8.04a 88.01±6.18a 92.25±8.12a 94.23±8.69a 98.53±8.54 92.25±6.37 85.31±5.59 89.13±6.51 90.25±8.05 0.822 6 26.965/0.000 30.160/0.000 7.415/0.001 RR(次/min)17.95±3.71 23.53±3.59 26.69±3.25 22.29±3.08 19.82±3.99 17.56±3.65 23.02±4.75 25.03±5.61 21.92±4.02 19.35±3.87 0.993 0 0.731/0.529 0.739/0.523 0.918/0.492

表2 两组患者不同时点的免疫功能比较(%，±s)

表2 两组患者不同时点的免疫功能比较(%，±s)

注：与对照组同时点比较，a P＜0.05。

组别观察组CD8+26.37±5.73 25.86±4.21a 25.75±4.09a 24.92±3.34a 23.99±3.42a 26.14±5.26 23.23±4.68 22.04±4.16 20.16±3.59 19.95±3.34 0.851 2 35.731/0.000 15.739/0.000 8.918/0.000例数49对照组49时间T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4整体分析[球检验校正(HF系数)]F值/P值组间差异时间差异交互作用CD3+56.32±6.57 55.13±5.58a 54.64±5.16a 53.46±4.93a 52.91±4.71a 56.22±7.13 53.12±6.78 50.58±5.52 48.15±4.35 46.19±3.16 0.715 3 23.988/0.000 25.087/0.000 15.358/0.000 CD4+31.69±6.44 30.97±5.54a 29.05±5.32a 28.69±5.03a 27.71±4.96a 31.14±6.59 25.04±5.76 23.27±4.69 21.01±3.59 20.13±3.07 0.816 6 26.965/0.000 30.160/0.000 7.415/0.000

表3 两组患者不同时点的围术期IL-6、IL-10、IL-1β水平比较(±s)

表3 两组患者不同时点的围术期IL-6、IL-10、IL-1β水平比较(±s)

注：与对照组同时点比较，a P＜0.05。

组别观察组CD8+26.37±5.73 25.86±4.21a 25.75±4.09a 24.92±3.34a 23.99±3.42a 26.14±5.26 23.23±4.68 22.04±4.16 20.16±3.59 19.95±3.34 0.851 2 35.731/0.000 15.739/0.000 8.918/0.000例数49对照组49时间T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4整体分析[球检验校正(HF系数)]F值/P值组间差异时间差异交互作用IL-6(ng/L)3.35±1.02 14.13±8.68a 18.15±7.23a 14.25±6.35a 10.32±3.69a 3.34±1.10 19.35±5.18 25.15±7.23 21.25±6.35 15.32±5.69 0.843 3 31.521/0.000 19.152/0.000 10.223/0.000 IL-10(ng/L)2.24±0.95 9.34±2.58a 12.34±4.56a 10.24±3.06a 6.52±2.51a 2.29±0.89 12.21±3.27 16.51±5.15 13.25±4.25 10.21±2.91 0.419 6 33.448/0.000 32.335/0.000 8.509/0.000

表4 两组患者不同时点的Ramsay评分和VAS评分比较(±s，分)

表4 两组患者不同时点的Ramsay评分和VAS评分比较(±s，分)

注：与对照组同时点比较，a P＜0.05。

组别观察组VAS评分1.49±0.32a 1.75±0.37a 2.01±0.42a 2.23±0.46a 1.73±0.62 2.43±0.42 3.20±0.53 3.62±0.43 0.605 6 19.268/0.000 21.325/0.000 15.429/0.000例数49对照组49时间苏醒后30 min苏醒后1 h苏醒后2 h苏醒后3 h苏醒后30 min苏醒后1 h苏醒后2 h苏醒后3 h整体分析[球检验校正(HF系数)]F值/P值组间差异时间差异交互作用Ramsay评分3.92±0.18 2.62±0.21 2.42±0.29 2.19±0.25 3.96±0.35 2.66±0.42 2.45±0.25 2.11±0.24 0.720 9 0.601/0.469 0.652/0.352 0.733/0.246

3 讨论

手术切除肿瘤虽然可以达到治疗胃癌的目的，但是手术创伤大，在麻醉药物、麻醉操作应激下可出现血流动力学异常波动、炎性反应加剧和免疫功能损伤等一系列不足。常规全身麻醉术后患者往往疼痛明显，影响机体内环境稳定，也不利于术后康复。选择合理的麻醉方案对于维持血流动力学稳定、减少应激反应及炎性反应、保护患者免疫功能、促使术后康复方面均有积极的意义。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可通过血液循环进入脑脊液作用于中枢神经纤维α2A受体，进而发挥镇痛和镇静效果，并可刺激血管平滑肌α2B受体，收缩血管，延长局麻药物作用时间[6-7]。右美托咪定辅助全身麻醉可明显减轻患者术后疼痛程度，减少拔管期患者躁动，但对围术期免疫和炎性反应影响的报道较为少见。

血流动力学受到交感和副交感神经的调节，手术中的机械性刺激和麻醉药物均可引起自主神经系统交感/副交感神经的改变，表现为交感神经兴奋，从而出现血流动力学剧烈变化和心血管强烈反应[8]。本研究观察两组围术期血流动力学均出现一定波动，但观察组波动幅度较小，尤其是MAP保持在相对稳定状态，可见右美托咪定辅助全身麻醉有助于维持胃癌根治术患者围术期血流动力学稳定。究其原因，观察组采用右美托咪定辅助全身麻醉减少了术中丙泊酚和瑞芬太尼用药剂量，从而降低了药物在体内的蓄积效应，减少了对交感、迷走神经的影响。IL-6是早期促炎细胞因子之一，IL-10是抗炎细胞因子，IL-1β可诱导手术伤口炎症介质释放，触发疼痛信号产生，增加疼痛敏感性[9]。本研究两组患者血清IL-6、IL-10、IL-1β水平均于气管插管后上升，手术结束时下降，说明手术和麻醉创伤可阶段性上调炎性细胞因子水平。观察组血清IL-6、IL-10、IL-1β水平明显低于对照组，提示右美托咪定辅助全身麻醉可明显减少组织炎性损伤，分析原因为右美托咪定辅助全身麻醉能更好地减少血流动力学波动，保证组织灌注，进而抑制炎性细胞因子释放。全麻手术过程中来自麻醉、手术创伤、术后疼痛等刺激可导致神经内分泌功能紊乱，抑制细胞免疫功能[10]，T淋巴细胞亚群是来源于骨髓的淋巴干细胞，参与全身器官免疫。本研究两组患者围术期T淋巴细胞计数均出现一定程度波动，观察组波动小于对照组，说明右美托咪定辅助全身麻醉对免疫功能抑制程度较小，有利于术后免疫功能的恢复。马长华等[11]研究指出右美托咪定维持麻醉胃癌根治手术患者围术期CD3+、CD4+、CD8+水平显著高于未进行右美托咪定维持全身麻醉患者。本研究观察组苏醒后VAS评分明显低于对照组，说明右美托咪定辅助全身麻醉可更有效抑制疼痛程度，具有理想的镇静镇痛效果。

综上所述，右美托咪定辅助全身麻醉有助于稳定胃癌根治手术患者围术期血流动力学，降低血清炎性细胞因子水平，保护免疫功能，并具有显著的镇静镇痛效果，较单纯全身麻醉更适合胃癌根治手术患者。