异物存留颈部20余年一例报道并文献复习

文科，侯楠，吕蝶，徐小丽，卢彦青

成都医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 成都 610000

在临床上颈部穿通伤约占外伤的5%[1-2]。据不完全统计，颈部穿通伤的死亡率最高，因为颈部包括许多重要的血管和组织，如颈外动脉及其分支、颈总动脉、颈内静脉、椎动脉、腮腺、咽腔、喉腔、脊髓节段、气管，颅底与下颌骨之间还有后组颅神经等，结构复杂，任何一项解剖结构暴露都有生命危险[2-3]。本文报道1例颈部穿通伤引起的埋于体内20余年的颈胸部异物。

1 病例简介

患者58岁，中年男性，主诉：吞咽梗阻、声嘶20余天，于2017年12月4日就诊于我院门诊，门诊查体：左侧胸锁乳突肌中份前缘可触及直径约3 cm包块，质硬，动度差，与周围组织分解不清(图1)。右侧胸锁乳突肌后缘中分可见一陈旧性瘢痕样病变，无化脓，红肿及压痛(图2)。行喉镜检查示：喉部新生物。喉部MR示：1、左侧下咽部占位：恶性可能；2、双侧颈II区淋巴结转移待排。建议患者住院治疗。入院后完善相关检查：血常规、肝功能、肾功能、凝血四项、HIV抗体、结核分枝杆菌抗体检测、癌胚抗原、TRUST、抗酸杆菌涂片均未见异常。肝炎抗体检测：HBe Ag(-)、HBc Ab(+)、HBe Ab(+)、抗-HCV(-)、HBs Ab(-)、HBs Ag(+)、抗HAV-IgM(-)。胸片提示：右上肺陈旧性病变，胸部CT初步诊断为喉咽、气管内可见置管影，喉咽后壁软组织影增多，气管左偏(图3)。拟于2017年12月27日行支撑喉镜下喉部新生物取活检术明确诊断。但患者表示不同意手术，强烈要求保守治疗，并告诉主管医师20多年来每次出现上诉症状，且保守治疗后均有明显好转。仔细追问病史：患者20余年前因个人原因曾想自杀，并用木头筷子自右侧颈部插入喉部，当时出现流血、喉部疼痛、声嘶、吞咽梗阻等症状，无呼吸困难、饮水呛咳、发热、畏寒等症状。随即在当地卫生院处理(自诉已记不清楚过程)后症状好转。颈部流脓等症状，在当地卫生院诊断为喉结核(具体诊断资料不详)，给予抗结核治疗后症状缓解。但20余年来每1～2年会出现一次颈部流脓，输入抗生素(具体不详)后症状好转。根据病史以及之前门诊的影像学检查推测患者可能是喉部症状为颈胸部窦道形成，于是完善胸颈部CT，胸颈部增强CT提示会厌平面以下气管食管沟有条索样物，经过三维重建后考虑胸部颈胸部异物(图4)，从会厌(右侧)插入气管，直至气管隆突左侧分叉处，异物周围局部黏连、疤痕、肉芽包裹严重可能性大。从而初步认定异物的界限为上至右侧会厌平面，下至气管隆突左侧分叉处。联系胸外科会诊讨论，拟完善手术方案，但患者放弃手术治疗，自动要求出院。

图1 红圈处为触诊时左侧颈部包块

图2 箭头所指为患者颈部外伤处

图3 颈部CT图像

图4 红色箭头所指为筷子

2 讨论

耳鼻咽喉及头颈部由于其结构比较特殊，腔隙深在，异物容易留存于此，因此耳鼻喉及头颈异物为耳鼻喉头颈外科的常见急诊。耳鼻咽喉及头颈部与颅底、眼眶、纵膈毗邻，并有颈总动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经等重要的血管及神经走形于此，如有异物侵入则容易伤及以上器官或组织引起呼吸困难、舌体麻木、舌体运动受限、饮水呛咳、言语含混、上臂运动困难、上臂运动障碍、失明、视力下降、脑脊液漏、大出血甚至死亡等意外发生。因此头颈部异物也是耳鼻咽喉头颈外科医生需要高度重视的疾病。对于头颈部异物的报道也情况各异。曾有报道异物刺破食道导致主动脉弓假动脉瘤的案例[4-7]；异物刺入颌下腺导管导致颌下腺阻塞性涎腺炎的案例[8-9]。也有报道过留存于颈部的异物可以随着吞咽或颈部肌肉收缩移动进入甲状腺脓肿[10-12]；异物穿过颈前肌肉甚至穿过甲状腺进入皮下[13-14]。贾玉静等[15]报道有异物进入下咽后导致下咽瘘的案例。还有许多异物在体内游走刺穿锁骨下动脉、颈总动脉、食管、心包最后导致严重疾病甚至死亡的案例[11，16-17]。在大多数关于颈部异物的报道中颈部异物都是由于疏忽造成的，并且异物在短时间内都能通过手术取出。但是异物长时间不取出则会在局部造成摩擦和压迫，致使感染、过敏反应、肉芽组织形成及局部包裹等，紧接着发生淋巴结节反应性增生[18-19]。除了局部反应以外，还会出现反复发作的中耳炎、鼻炎、咽喉炎、持续局部疼痛等症状[20]。

根据目前文献报道的头颈部异物类型中关于筷子的报道不多，并且在这类报道中筷子在头颈部存留的位置多位于前颅底或侧颅底。不难想象，木质筷子本身并不锋利，而筷子作为异物进入体内多从头颈部的薄弱部分如鼻孔、口腔、外耳道、眼球等处进入。另一方面头颈部异物属急症，一般在发生当时不管采用直接取出还是手术切开取出异物都会在第一时间完成。本文这一例病例是发生于20多年前自杀所造成的异物留存体内的报道。由于时间较长患者已不能回忆当年发生此事件的具体情况及处理方式。该患者体型较瘦，颈部解剖标志明显，通过查体可以看出该受伤部位刚好位于右侧斜方肌前缘、斜行的肩胛舌骨肌下缘和胸锁乳突肌后缘所构成的枕三角区域。在该区域可以发现有一直径约2 cm的色素沉着，皮肤表面完整，皮肤中央凹陷，据此分析筷子当年应该由此处插入。根据患者主诉每1～2年会出现颈部流脓分析该部位应该为窦道的外口，颈内有窦道形成。根据颈部增强CT、MR及三维重建结果提示目前筷子已发生移位，位于会厌平面以下至气管隆突，与气管食管沟平行，周围有新生血管包绕。报道该病例不单是因为病例罕见，还可提示医生在接诊罕见异物诊治方面一定要注意以下三点：(1)既往史的采集。耳鼻喉科医生平时接诊的头颈部异物发生时间大多较短，患者就诊多为急诊。该病例患者就诊时未提及外伤异物病史，根据其主诉及临床体征易考虑喉部恶性肿瘤，反复追问病史后才得知近30年前颈部异物史。(2)严格的查体：该患者的右侧颈部有疤痕组织，左侧颈部肿大。门诊初诊时并未对右侧颈部疤痕引起重视，但需要考虑异物在体内会游走这一特性，因此异物在体内的近30年时间里由右侧移动到左侧，然后与周围组织黏连生长。(3)影像学三维重建。影像学的三维重建对头颈部异物的诊断十分重要。该患者在最初的喉部MR诊断结果中提示患者左侧下咽部占位：恶性可能；双侧颈II区淋巴结转移待排。喉镜检查也提示喉部新生物。而后来在了解患者曾有外伤史后行颈胸部CT及三维重建后发现会厌平面以下有条索状异物，结合患者病史判断该异物为筷子。