18例髋臼骨折的法医学伤残鉴定分析

2020-09-07 07:31詹威
法制与社会 2020年24期
关键词:法医学

关键词 髋臼骨折 法医学 伤残鉴定 CT 三维重建图像

作者简介:詹威,福建弘正司法鉴定所。

中图分类号:D919                                                            文献标识码:A                         DOI:10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.08.218

髂骨、耻骨、坐骨共同组成了髋骨,髋臼指的是髋骨外侧面大而深凹的窝,这也是构成髋关节的重要部分[1]。髋关节具有负重大、活动度大的特点,在遭受严重外力时,很容易发生损伤。髋关节损伤通常是因挤压暴力、间接暴力导致的,髋臼骨折引起解剖结构的复杂性,临床很难准确掌握骨折后髋臼的空间形态[2],从而给法医学判定带去困惑,更容易引起医疗纠纷。本文回顾性分析了18例髋臼骨折患者的法医学伤残鉴定资料,现报告如下。

一、资料与方法

(一)资料

本次收集的18例髋臼骨折法医学伤残鉴定资料全部选自2019年1月~2020年3月,其中男性伤者14例、女性4例;年龄19岁~48岁,中位年龄(27.36?.42)岁;受伤原因:12例交通意外、6例高空坠落伤。

(二)方法

本组18例髋臼骨折伤者全部螺旋CT扫描并进行三维重建。扫描范围:从坐骨结节开始到髂骨翼结束。参数设置:120kv、180mA;扫描层厚3mm、扫描层距2mm。按照程序要求合理选择阈值进行3D图像重建,应用多平面重建技术CT三维成像,全面观察、分析伤者的骨折情况,明确骨折类型。参考Letournel分类法[3],把髋臼骨折分为两种类型:(1)简单骨折:髋臼一个柱或者壁的部分或全部骨折。包括前壁骨折、后壁骨折、前柱骨折、后柱骨折、横型骨折。(2)复合骨折:合并至少两种的简单骨折。包括T型骨折、横型伴后壁骨折、前后柱双骨折、后柱伴后壁骨折、前壁伴后横型骨折。

二、法医学伤残鉴定结果

所有伤者的髋臼骨折时间是伤后的5~9个月,其中简单骨折5例,CT检查显示髋臼关节面不存在骨性关节炎的表现,未出现股骨头坏死。伤者的行走姿态无异常,关节轻度疼痛,髋关节的活动轻度受限,最终鉴定结果为X级伤残。其余13例伤者属于复合骨折,骨折愈合后再次检查,CT显示,9例伤者存在关节间隙狭窄、关节面呈轻微硬性化改变,伤者无法下蹲,跛行,关节的活动度小于正常活动度的20%,鉴定为VIII级伤残。4例伤者的骨折累及髋臼顶、髋后壁,关节面表现为部分不光滑,正常速度行走时姿态正常,快走时跛行,关节的活动度<正常的50%,鉴定结果为IX级伤残。

三、讨论

髋关节由髋臼、股骨头构成,结构稳定,属于典型的杵臼关节。髋臼唇由纤维软骨构成,附着在髋臼周围,以起到加深關节窝的作用。髋臼的横韧带将髋臼切迹完全封闭,让原本为半月形的髋臼关节面成为环形,更好的包裹着股骨头。关节囊质地坚韧,上部附着在髋臼周围和髋臼横韧带,下部附着在股骨颈,前面到转子间线包裹了全部的股骨颈,后面包裹了股骨颈内侧的2/3[4],周缘附着着强大的肌肉与韧带,所以,只有在高能量、暴力的作用下,才能导致髋臼骨折,比如交通意外、高空坠落等。伤者除了髋臼骨折,通常还伴有神经、血管、内脏的损伤,早期治疗应将挽救伤者生命放在首位。当伤者脱离生命危险,各项生命指标稳定后,要尽早根据髋臼骨折类型实施针对性治疗,除了没有移位的髋臼骨折,其他骨折类型通常需要实施手术,以促进髋关节结构功能的恢复,减少髋臼骨折引起的相关并发症。

(一)髋臼骨折的诊断方法

髋臼骨折的情况非常复杂,对手术操作的精准性要求较高,所以要准确的对髋臼骨折进行分型,而且要详细了解骨折的严重程度,包括骨折形态、软组织的受伤情况、关节腔内是否有游离的碎片,这些都是手术和解剖复位的指征[5]。临床诊断髋臼骨折的最简单、最经济的方法是X线片检查,但X线片并不能显示出全部的骨折线,也无法准确的判断髋臼骨折的程度。有学者认为[6],诊断髋臼骨折应采用多排螺旋CT。与X线片检查相比,CT扫描的优势在于,能够显示游离在关节腔内的骨折碎片,以及骨折碎片所处的位置、大小、形态以及数量,后期的三维重建可以帮助鉴定人员全面了解骨折线的走行方向、髋关节的外部形态、股骨头的脱位方向、骨折碎片的位置,而且三维重建图像可以根据需要随意旋转,更加全面、直观的进行观察。正因如此,通过CT扫描可以发现可疑的髋臼骨折,为推测骨折全貌提供参考依据,显著提高了髋臼骨折的诊断准确率。有学者比较了X线片、三维CT影像在髋臼骨折伤者中的应用效果,根据AO分型、Judet-Letournel分型标准[7],在伤者入院时、入院4周后、入院8周后分别进行X线片、三维CT检查,结果显示,三维CT影像让3名观察者与观察者之间的可靠性契合度从良提高到了优,最终得出结论:与X线片评价髋关节骨折分型相比,三维CT影像技术更具有优势。但在CT检查过程中,图像的清晰程度与扫描后度密切相关,层面越薄,三维重建得到的图像清晰度就越高,如无特殊情况,扫描层厚设置为1~2mm,螺距3mm,可清晰显示骨折线,而且无伪影。所以,为了提高伤残鉴定的准确性,要合理设置扫描厚度,尽可能的增强三维重建图像的清晰度。

(二)Judet-Letournel分型的不足之处

因为髋臼的解剖结构、位置、手术操作的局限、术后愈合不良等因素均会影响预后,而手术又要以髋臼骨折的分类作为基础和依据,所以对髋臼骨折的准确分型就显得尤为关键。目前,Judet-Letournel分型是指导髋臼骨折手术的唯一标准,但研究显示[8],这种分型存在不足之处。比如,定义和分型标准之间相互矛盾,根据Judet-Letournel分型的定义,髂耻线断裂属于前柱骨折,髂坐线断裂属于后柱骨折。然而,有一部分髋臼骨折类型的骨折线都涉及了前柱、后柱,比如横型伴后壁骨折、T型骨折、横型骨折、前柱伴后半横型骨折等,这些骨折类型在Judet-Letournel分型中都没有被定义为“双柱骨折”。所以,该分型标准对临床治疗的指导性存在很大局限。

Judet-Letournel分型是以髋臼的解剖构造为依据的,把髋臼分为四部分,然后围绕骨折伤及的位置和骨折线形态,并结合影像学检查结果进行分型,缺少对伤者伤情特点的分析。髋臼骨折的解剖学基础是髋臼外形与所处位置,暴力作用时,股骨头、髋臼的对应关系往往决定了髋臼骨折的类型。分析不同髋臼骨折类型的受伤原因、骨折块的移动方向,对于指导手术入路意义重大,对于年轻的、经验尚浅的医务人员而言,根据髋臼骨折的受伤机制来掌握各种孤立髋臼骨折类型的关系,可以更好的理解Judet-Letournel分型,并提高临床思维能力。但Judet-Letournel分型包含了很多髋臼骨折类型,学习难度较大,Landis可信度较低。

(三)不同事故导致髋臼骨折的特点

最容易造成髋臼骨折的事故有两种,一是交通意外;二是高空坠落。重大事故造成的伤情非常复杂,伤者通常伴有气压部位内脏损伤,致残率、致死率极高。(1)交通意外和高空坠落造成的损伤程度分别和车速、下坠速度有关。(2)这两种事故都属于高能量的暴力撞击伤,造成的损伤极为严重,而且有很高的几率导致多发伤。(3)车辆类型、体积、坠落者的体型和 体重等因素均会影响髋臼损伤的严重程度。交通意外中,伤者的损伤程度取决于车辆的型号、车速、撞击方式;高空坠落事故中,伤者的伤情取决于坠落的高度、地面的地质、伤者的年龄和体重、落地的姿势等。通常从3米以上的高度坠落,才更有可能造成髋臼骨折,如果坠落高度超过8米,则有很高的几率合并胸腹部脏器损伤。

髋关节应力分布和稳定性取决于髋壁后骨折块的体积,一项尸体研究发现[9],和后壁相比,髋后壁骨块<20%不会对髋关节的稳定性造成影响,如果>40%,髋关节就会丧失稳定性,负重能力明显下降。另有资料表明[10]:髋后壁失去1/3、2/3或全部时,头顶接触压力从正常所占全部应力的48%分别提高到64%、71%、77%。

(四)髋臼骨折的伤残鉴定依据

法医学鉴定髋臼骨折的要点在于准确评估伤者的髋臼功能,通过CT扫描与三维重建来直观、立体的展现伤侧髋关节,全面呈现髋臼面的平整度,观察是否存在缺血坏死和硬化现象,然后根据关节间隙的空间形态来评估髋臼功能。总而言之,鉴定髋关节功能,需要参考两个重要指标,一是髋臼关节面的完整性;二是髋臼关节面的稳定性。

本组18例髋臼骨折伤者均存在髋关节功能丧失情况,X级伤残的鉴定依据是:髋臼的完整度良好,关节面光滑,关节间隙正常。IX级伤残的鉴定依据:髋臼基本完整,但关节面不够光滑,关节间隙正常或不正常。VIII级伤残的鉴定依据:髋臼不完整或者关节面硬化、不光滑,关节间隙狭窄。如果伤者同时伴有符合损伤程度的临床表现,也可以作为伤残鉴定的参考指标。

综上所述:髋关节是人体极为重要的负重关节,髋臼骨折会累及关节面,导致关节壁的部分缺损,很容易引起创伤性关节炎,中远期并发症较多,对伤者的关节功能造成影响,髋臼骨折的伤残鉴定,判定为X级~VIII级伤残比较合适。此外,螺旋CT三维重建技术在髋臼骨折的诊断中具有极高的应用价值,可提高诊断准确率,避免漏诊或误诊。

参考文献:

[1]杜广玲.髋臼骨折的法医学伤残鉴定分析[J].医学信息,2015(9):203.

[2]谢娜,张志威,黄惠结.外伤后感染致半骨盆离断的伤残等级鉴定1例[J].中国法医学杂志,2019,34(3):312-313.

[3]潘家敏,董梓浩.左股骨颈粉碎性骨折后行左髋关节置换术伤残鉴定1例[J].科学咨询,2020(19):58-59.

[4]刘燕文,赖小平,许传超,等.1例股骨粗隆间粉碎性骨折的伤残评定分析[J].广东医科大学学报,2017,35(4):432-434.

[5]李旭.延误治疗致股骨头坏死因果关系鉴定1例[J].健康大视野,2018(6):205,207.

[6]王德伟.人工关节置换术后损伤、伤残程度法医学鉴定之我见[J].大家健康(下旬版),2017,11(11):101.

[7]朱海泉,孟祥圣,刘子敏,等.MSCT扫描、MRI及X线三种诊断方式对髋臼骨折诊断准确率比较[J].中国CT和MRI杂志,2019,17(12):136-138.

[8]曹洪海,郝明,赵燕鹏,等.MSCT三维血管成像在髋臼骨折诊断价值[J].医学影像学杂志,2017,27(6):1200-1202.

[9]徐輝煌.CT三维重建技术在髋臼骨折诊断中的应用价值[J].浙江创伤外科,2019,24(4):745-746.

[10]吕刚,王利昕,杜佳,等.螺旋CT在髋臼骨折术后评价及与X线检查的对比探讨[J].实用骨科杂志,2019,25(5):453-455.

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