血常规鉴别甲型H1N1流感快速抗原假阴性的价值

张 洋，许 翔，陈 鹤，徐元宏，王中新

甲型H1N1流感(甲流)是一种由病毒导致、传播能力强、极易造成大流行的急性呼吸道传染病[1-2]。甲流可在人群中传播，症状主要为发热、咳嗽、疲劳等，严重时可致急性呼吸窘迫综合征甚至死亡[3-6]。目前国内外对甲流检测方法主要是快速抗原检测法及核酸检测法[7-8]。快速抗原检测法快速、方便，常用作甲流筛查，但此方法容易造成假阴性进而导致漏诊。而核酸检测法可以确切检测出有无甲型H1N1流感病毒核酸，为甲流确诊的金标准[7-9]，但该方法价格昂贵、周期长，许多甲流疑似感染者在快速抗原筛查阴性后便选择不做核酸检测法检查，导致漏诊及耽误治疗。因此，该研究主要探讨血常规用于鉴别甲流抗原检测假阴性的价值，为抗原检测漏诊提供帮助。

1 材料与方法

1.1 病例资料主要研究对象为2017年10月～2019年5月在安徽医科大学第一附属医院高新院区检验科行甲流快速抗原检测和RNA检测的甲流疑似患者。研究对象分为：单阴阳组(抗原阴性、RNA阳性组)36例，女性15例，男性21例，年龄36～92(52.29±18.54)岁；双阴组(抗原、RNA阴性)23例，女性14例，男性9例，年龄27～83(49.04±23.53)岁；双阳组(抗原、RNA阳性)14例，其中女性3例，男性11例，年龄35～81(58.18±16.64)岁。其中双阴组研究对象经随访后证实都康复出院，并未最终发展为甲流。选取同期于该科行健康体检的44例无任何疾病的正常人为对照组，其中女性14例，男性30例，年龄25～90(54.78±13.44)岁。上述3组研究对象及对照组之间年龄、性别等一般资料差异无统计学意义 (P> 0.05)。所有患者的血常规检测均为开始发热后24 h内抽血完成，对照组于体检当天清晨空腹抽血完成。

1.2 检测方法

1.2.1血常规检测 采用全自动血液分析仪(XN9000，日本SYSMEX公司)，按照分析仪使用说明进行血常规检测。

1.2.2甲流RNA检测 采集咽拭子，使用甲型流感病毒核酸检测试剂盒(中山大学达安基因股份有限公司)。按照说明书操作，取200 μl液态咽拭子样本行核酸提取，利用试剂盒中提供的聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)检测试剂配置PCR反应管，将样本核酸加入PCR反应管中，使用荧光定量PCR仪进行一步法实时荧光定量聚合酶链式反应扩增(real-time PCR，RT-PCT)，并检测荧光信号。仪器软件系统自动绘制出实时扩增曲线，根据阈循环值(Ct值)实现对未知样本的定性检测。阳性结果判定标准：6-羧基荧光素(6-carboxyfluorescein,FAM)检测通道有扩增曲线且Ct值≤39.7，六氯6-羧基荧光素(hexachloro-6-carboxyfluorescein,HEX)检测通道有或无扩增曲线。阴性结果判定标准：FAM检测通道无扩增曲线或FAM检测通道有扩增曲线且Ct值>39.7，HEX检测通道有扩增曲线且Ct值≤44.5。

1.2.3甲流快速抗原检测 用棉签采集咽喉擦拭液，按照甲型流感病毒抗原检测试剂盒(胶体金法，杭州创新生物检控技术有限公司)说明书操作。将采集样本后的棉签浸在用来抽提的管子中的样本抽提液中搅拌，从抽提用管子的外侧，用手指挤压棉棒数次，使样本抽提液充分浸透棉棒，然后拔出棉棒，绞出的液体作为样品待测。检测结果判定：按照操作方法使其发生反应，根据结果判定部位显示的条带判定(从正上方往下观察)。当结果判定部位[T]及[C]双方都确认有条带时，则判定为阳性；当结果判定部位[T]处有条带，即使是很淡的条带，但只要能确认有条带，则都判为阳性；当结果判定部位[T]处没有条带，只有[C]处确认有条带时，则判为阴性；结果判定部位[C]处有条带，即使条带颜色很淡，只要肉眼能确认有条带，则表示色谱展开是正常的，无需重新检测；当结果判定部位[C]处确认没有条带时，则重新检测。

2 结果

2.1 单阴阳组、双阴组和双阳组外周血WBC结果比较外周血WBC检测结果显示，与单阴阳组(10.13±0.91)×109/L比较，双阴组(6.52±0.30)×109/L较低,差异有统计学意义(F=14.83,P=0.009)；双阳组(13.64±1.92)×109/L较高，但差异无统计学意义(F=0.006,P=0.387)。与双阳组比较 ，双阴组WBC较低,差异有统计学意义(F=21.64,P=0.002)。

2.2 单阴阳组、双阴组和双阳组外周血NEUT%结果比较外周血NEUT%检测结果显示，与单阴阳组(84.07±2.74)%比较，双阴组(76.48±1.67)%较低，差异有统计学意义(F=0.958,P=0.017)；双阳组(86.27±4.08)%较高，但差异无统计学意义(F=0.257,P=0.645)。与双阳组比较，双阴组NEUT%较低，差异有统计学意义(F=2.021,P=0.012)。

2.3 单阴阳组、双阴组和双阳组外周血LYMPH%结果比较外周血LYMPH%检测结果显示，与单阴阳组(9.40±1.55)%比较，双阴组较高(14.35±1.35)%，差异有统计学意义(F=0.054,P=0.023)；双阳组(7.82±3.18)%较低，但差异无统计学意义(F=1.859,P=0.631)。与双阳组比较，双阴组LYMPH%较高，差异有统计学意义(F=2.463,P=0.032)。

2.4 单阴阳组、双阴组和双阳组外周血MONO%结果比较外周血MONO%检测结果显示，与单阴阳组(6.13±1.45)%比较，双阴组(8.39±0.53)%较高，但差异无统计学意义(F=3.365,P=0.099)；双阳组(3.91±1.06)%较低，但差异也无统计学意义(F=0.712,P=0.259)。与双阳组比较，双阴组MONO%较高，差异有统计学意义(F=0.695,P<0.001)。

2.5 单阴阳组、双阴组和双阳组与对照组之间的结果比较外周血WBC检测结果显示，与对照组(5.64±0.09)×109/L比较，单阴阳组(10.13±0.91)×109/L较高，差异有统计学意义(F=0.986,P<0.001)；双阴组(6.52±0.30)×109/L较高，差异有统计学意义(F=35.296,P=0.009)；双阳组(13.64±1.92)×109/L也较高，差异有统计学意义(F=80.91,P=0.002)。外周血NEUT%检测结果显示，与对照组(57.91±1.11)%比较，单阴阳组(84.07±2.74)%较高，差异有统计学意义(F=0.986,P<0.001)；双阴组(76.48±1.67)%较高，差异有统计学意义(F=0.039,P<0.001)；双阳组(86.27±4.08)%也较高，差异有统计学意义(F<0.001,P<0.001)。外周血LYMPH%检测结果显示，与对照组(30.93±0.99)%比较，单阴阳组(9.40±1.55)%较低，差异有统计学意义(F=0.443,P<0.001)；双阴组(14.35±1.35)%较低，差异有统计学意义(F=0.085,P<0.001)；双阳组(7.82±3.18)%也较低，差异有统计学意义(F=2.746,P<0.001)。外周血MONO%检测结果显示，与对照组(6.91±0.27)%比较，单阴阳组(6.13±1.45)%较低，但差异无统计学意义(F=11.00,P=0.607)；双阴组(8.39±0.53)%较高，差异有统计学意义(F=2.273,P=0.007)；双阳组(3.91±1.06)%较低，差异有统计学意义(F=8.36,P=0.048)。

2.6 单阴阳组与双阴组之间的Logistic回归分析结果对单阴阳组和双阴组之间差异有统计学意义的三组指标WBC、NEUT%及LYMPH%进行Logistic回归分析，结果提示：仅WBC差异有统计学意义(P=0.010, HR: 1.51, 95%CI: 1.11～2.06)，而NEUT%(P=0.329, HR: 0.95)和LYMPH%(P=0.335, HR: 0.93)差异无统计学意义。

2.7 外周血WBC对甲流快速抗原检测假阴性的诊断价值血WBC诊断甲流快速抗原检测假阴性的AUC为0.890(95%CI: 0.79～0.99)。最佳诊断临界值为8.5 ×109/L(图1)。

图1 血WBC计数鉴别甲流快速抗原检测假阴性的价值

3 讨论

流行性感冒是传播能力极强的一种传染病，甲流由于其病毒易变异，导致传染力更加强烈[10]。甲流早期症状无异于普通流感[3-5]。因此，很难从症状上鉴别甲流和普通流感。甲流漏诊会导致小范围流行(如院感)。因此，必须在甲流早期做出快速的诊断。甲流快速抗原检测因其简便、快速的特点，主要用于临床筛查，但容易出现漏诊。而核酸检测法作为金标准，则很少漏诊[7-9]，但该方法价格昂贵且周期长，许多疑似感染者在快速抗原为阴性后便不继续行核酸检测法，为漏诊埋下隐患。

本研究显示单阴阳组WBC及NEUT%均高于双阴组，而LYMPH%则较低。这就说明这部分患者与正常人的血常规结果几乎是完全不同的，这与先前研究的结果较一致[11]。而WBC结果与姜舒亚 等[12]的结果不一致，这可能是因为本研究对象包含较多成人，而先前研究以儿童为主，成人的免疫系统发育较完善，对病原体入侵相对灵敏。而单阴阳组与双阳组其WBC、NEUT%、LYMPH%及MONO%均无差异，这说明这部分患者与已经确诊了的甲流患者的血常规结果基本一致。单阴阳组与双阴组其WBC、NEUT%、LYMPH%及MONO%的差异均有统计学意义。另外，所选取的三组研究对象其血常规与无任何症状与疾病的健康成人对照组相比基本都具有显著的差异。这就表明，即使是抗原和RNA检测均为阴性，也必须引起高度重视。

临床上，一般WBC或NEUT%升高则认为因细菌性感染, WBC降低或LYMPH%升高认为由于病毒感染[13]。而在本研究中，双阳组的甲流患者其WBC高于双阴组的正常人，而LYMPH%则降低。这与先前的研究报道有不一致的地方[14]。

为了筛选能鉴别快速抗原假阴性的独立因素，对单阴阳组和双阴组做了Logistic回归分析，结果显示只有外周血WBC为独立相关因素。通过ROC曲线分析得出WBC对预测快速抗原检查假阴性的AUC为0.890(95%CI: 0.789～0.991)，最佳诊断临界值为8.5×109/L。因此，当临床上出现甲流疑似患者其快速抗原检测结果为阴性而其血常规中WBC≥8.5×109/L时，应强烈建议其行核酸检测法来确诊，以免漏诊可能带来的严重后果。

本研究存在一些不足，首先是回顾性研究，其本身的局限性会不可避免的对研究结果的准确性造成影响。其次，本研究的样本量较小，特别是根据检测结果分为3组之后，每组的样本量更少。最后，该研究对象集中于合肥地区，单个地区的局限性也会影响结果。

综上，本研究证实了血常规可用于鉴别甲流快速抗原检测假阴性，尤其以WBC价值最大。对于甲流疑似感染者，且其WBC超过8.5×109/L，那么即使其快速抗原检测为阴性，也要行核酸检测法来进行进一步确诊。外周血WBC对预测甲流快速抗原假阴性具有良好的应用前景。