双髂静脉置管溶栓并机械吸栓治疗滤器置入后双髂静脉血栓一例

2020-09-10 07:22解远峰赵堂海秦少华
健康体检与管理 2020年8期
关键词:双侧下腔造影

解远峰 赵堂海 秦少华

放置下腔静脉滤器后溶栓是目前治疗深静脉血栓形成(下称:DVT)的主要方式,在临床得到广泛使用,随之时有报道出现一些并发症,如滤器移位、滤器无法取出等,但滤器置入后双髂静脉血栓形成很少见,处理起来较棘手。本文一例患者共造影5次、手术4次,过程复杂,结果尚满意。

患者男性,因“右下肢大隐静脉曲张、右下肢血栓性浅静脉炎”入院,第2天行右下肢深静脉造影示:右股浅静脉远端有约10cm长血栓 (图1),补充诊断:右下肢DVT;于次日在局麻下行下腔静脉可回收滤器置入术,术后予以抗凝、溶栓治疗;于第10天再次行右下肢深静脉造影示:股浅静脉远端及下腔静脉滤器未见血栓(图2、图3);入院后第15天后全麻下行右下肢大隐静脉高位结扎、分段剥脱术,术中发现大隐静脉内有大量半機化血栓,解剖游离大隐静脉根部,纵行切开,轻柔夹取腔内血栓后再以吸引器抽吸血栓,近端回血良好后高位结扎;入院后第18天在局麻下行下腔静脉造影、备下腔静脉可回收滤器取出术,术中造影发现下腔静脉滤器内、双侧髂总静脉血栓形成,管腔堵塞约90%(图4),即经双侧股静脉行双髂静脉置管溶栓术(图5)。术后,经微量泵持续泵入尿激酶40wu/日、肝素钠1.625wu/日,于第22天在局麻下行下腔静脉造影,术中发现下腔静脉及滤器内未见明显血栓影像,双侧髂总静脉内血栓较前明显减少,可见部分漂浮血栓(图6),经右侧股静脉置入SteerEase 10F长鞘,置于下腔静脉滤器末端,以50ml注射器机械持续负压抽吸,在抽吸过程中逐渐后撤长鞘,抽吸出较多半机化血栓(图7),同法机械抽吸左侧髂静脉血栓,造影见腔静脉滤器内未出现明显血栓影像,双侧髂静脉内残留少量附壁血栓,造影剂通过迅速(图8)。为避免残存血栓脱落导致肺动脉栓塞,决定保留下腔静脉滤器,术后患者双下肢无明显肿胀,出院后嘱患者长期口服利伐沙班抗凝。

此患者第一次经外周溶栓后,右下肢深静脉及下腔静脉无异常,行大隐静脉术后4天出现较严重并发症,滤器上及双侧髂总静脉均有较多血栓,导致双下肢肿胀。原因分析有三点:(1)、大隐静脉近股静脉开口处血栓在结扎时被挤入下腔静脉,此部分血栓已半机化,导致滤器堵塞,下腔静脉回流明显减慢;(2)、使用压力泵预防血栓时可能将小腿静脉残留血栓挤压至滤器上;(3)、术后抗凝力度不够:为避免大隐静脉术后切口出血,每天给予此患者皮下注射半支低分子肝素(若每天皮下注射两支全量低分子肝素,或许不会有此严重结果)。

此患者首先为血栓性浅静脉炎,然后发展至DVT,如未行深静脉造影检查,直接进行大隐静脉手术,可能会出现灾难性后果,故术前造影很有必要。右下肢发生DVT比例远低于左下肢,但血栓极容易脱落导致肺动脉栓塞,故右下肢DVT需积极放置下腔静脉滤器。针对滤器及双侧髂总静脉血栓,采用双髂总静脉置管溶栓,疗效较理想,本病例大部分血栓被溶解,但双侧髂总静脉有部分漂浮血栓,如不处理可能发生较小肺栓塞或堵塞滤器再次双髂总静脉血栓,故需进一步积极处理,此患者采用长鞘机械吸栓法,取得良好效果。以后若有类似情况,可采用此方法,但需注意吸栓时不易过猛过快,需中等力度持续负压, 避免吸引血液过多及血栓脱落。

小结,本病例最终治疗结果尚可,但教训较多:1、此患者大隐静脉手术可晚做或不做,避免大隐静脉根部较硬血栓脱落;2、如果做大隐静脉手术,应准备3F取栓导管,将近端血栓完全取出后再结扎;3、术后抗凝力度应足够。

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